腰椎滑脱症外科治疗研究及进展

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1、腰椎滑脱症外科治疗研究及进展：金朝辉王春江龚向峰段力军【关键词】腰椎滑脱症外科治疗研究及进展　腰椎滑脱症(Spondylolisthesis)是指某个椎体相对于其下位椎体向前滑移所产生的病理过程。腰椎滑脱症引起临床症状的机制比较复杂，可由多种原因引起，腰椎滑脱的分类方法有多种，其中1976年aab的分类法应用最广泛，将滑脱分为5型：发育不良型、峡部裂型、退变型、创伤型和病理型。但由于未明确阐明病因，也未包括逐渐增多的医源性滑脱，近年有被意大利学者Marchetti和Bartolozzi提出(1994年)并完善的分类法取代的趋势。目前，临床中以峡部裂性和

2、退变性滑脱最为常见。随着我国经济社会快速发展，人们对健康生活质量的要求不断提高，加之人口老龄化进程的加快，腰椎滑脱症的发病率日趋增多。对于因临床症状严重影响生活质量的患者，手术治疗方案的选择成为主要考虑的问题之一，其需要结合相关的影像学检查、患者的具体病情、外科医生的经验来制定，但在大多数情况下，需手术患者行减压融合加内固定往往是最佳的选择。近年来，随着新材料与械器的发展与应用，腰椎滑脱症手术不断改进，手术效果不断提高，现综述如下。　　1治疗原则　　腰椎滑脱症的治疗包括非手术治疗和手术治疗。轻度滑脱，无明显不稳定症状者，可采取非手术治疗。如滑脱较重或逐

3、渐加重，症状明显，经严格非手术治疗无效者需行手术治疗。手术的原则为：减压、复位、融合和稳定脊柱。手术治疗的目的是解除病人症状，确保脊柱稳定，利于神经功能恢复。滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的[1]。对有腰痛症状的腰椎滑脱者一定要明确疼痛的部位和性质，判断其与腰椎滑脱是否有关。可先进行对症治疗，非手术治疗无效时再考虑手术治疗。手术指征为：(1)无或有症状，滑脱大于50%，处于生长发育期的青少年;(2)进行性滑脱者:(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者;(4)非手术治疗不能缓解疼痛者;(5)下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。　　2外科治疗研究

4、动态　　2.1非手术治疗　　非手术治疗的主要目的是稳定患椎及缓解或消除疼痛。适用于病史短、症状轻、低度滑脱及年龄大、体质差不能耐受手术者。方法包括卧床休息，药物治疗(非类固醇抗炎药，肌注降钙素，激素封闭治疗等)，理疗，腰背肌锻炼、腰围或支具、治疗骨质疏松、有氧运动和减轻体重。　　2.2手术方法选择的相关问题　　2.2.1固定的类型和范围　　当退变性腰椎滑脱合并椎管狭窄需要内固定时，多数患者行单纯后路椎弓根螺钉固定即可获得牢固融合。存在退变滑脱和多节段椎管狭窄的情况时，对引起症状的狭窄节段应行减压，但仅固定融合滑脱不稳的节段，没有必要对所有节段进行融合。

5、矫正Ⅱ°以上滑脱或明显后凸畸形需恢复脊柱前凸时，不宜单纯采用后路椎弓根钉固定，在这种情况下如果没有椎间支撑，椎弓根螺钉将承受过多的应力，易发生内固定物疲劳断裂，可行后路椎间融合术(PLIF)或前路椎间融合术(ALIF)。另一种椎体间融合的方法是将融合扩大到远端一个节段。例如通过椎弓根螺钉从L4到S1固定，从而矫正滑脱或矫正L4-5的滑脱角。　　2.2.2复位、内固定及植骨　　对于Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脱症，许多学者主张原位固定融合，不强求复位。但也有专家认为应尽可能复位，使腰椎处于接近正常的解剖状态，除可以防止滑脱进展外，还有利于减少相邻的椎间盘的退变，消除

6、疼痛因素，另外椎体复位可使椎体间解剖关系正常，对于不超过Ⅱ°的滑脱，进行椎弓根钉固定外，是否增加椎间融合器，即PLIF手术。Fischgrund等[2]和Madan等[3]的临床研究认为，腰椎滑脱进行PLF手术(后外侧融合)，增加椎间融合器并不能改善临床效果，只是对椎间隙的变化、植骨融合状况、复位校正丢失有好处。但Zdeblick[4]认为，腰椎椎弓根系统的后外侧固定也有较高的融合率。一些学者认为原位融合疗效良好，复位并不需要，相反复位会带来很多并发症。更多的学者认为原位融合后腰椎滑脱仍有进展，可能假关节形成、活动节段的丢失、神经功能缺失以及残存畸形等

7、，且减压可加重脊柱不稳，主张在充分减压的基础上复位、椎间植骨或Cage融合、椎弓根固定。一般认为应尽量整复腰椎滑脱，但无须强求，减压和骨性融合比整复更重要。　　2.2.3关于减压　　彻底减压是腰椎滑脱症治疗的关键。无论是峡部裂性滑脱还是退行性滑脱，腰椎滑脱的主要原因是脊柱不稳。手术治疗的目的不仅仅追求椎体复位，更主要的是做到彻底减压，否则椎体复位后患者症状会加重或出现新的卡压症状。甚至有报道指出，除切除椎板、增厚的黄韧带及增生的瘢痕组织，扩大侧隐窝和神经根管外，还应行神经根鞘膜切开以达到彻底减压的目的[5-6]。　　2.2.4融合方式的选择　　腰椎滑脱

8、症经彻底减压和滑脱复位内固定后，症状得到缓解，脊柱获得了即时的稳定性。但是，这种稳定性必须靠脊