腹腔镜tme、经括约肌间途径结合新辅助化疗治疗低位直肠癌

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1、腹腔镜TME、经括约肌间途径结合新辅助化疗治疗低位直肠癌摘要：目的：本研究的目的是评估腹腔镜TME、经括约肌间途径结合新辅助化疗治疗低位直肠癌中期随访的肿瘤学结果，中位随访时间为4年。方法：对2006年4月至2012年4月间接受腹腔镜TME、经括约肌间途径结合新辅助化疗治疗的低位直肠癌患者进行回顾性分析。结果：在6年的研究期间，53例研究对象无手术死亡，在48个月中位随访期，局部复发发生在3例（5.9％）患者。整体根治术后转移复发率为11.8％。总的5年生存率和5年无病生存率在本研究中的生存率分别为68％

2、和57％；49例患者对排便控制功能满意。结论：研究结果显示，腹腔镜括约肌保留TME结合新辅助化疗具有好的肿瘤学结果，其中期随访结果显示与开放手术具有相当疗效。关键词：全直肠系膜切除术；腹腔镜；保肛手术【中图分类号】R753【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)08-0030-01目前,腹腔镜下TME已被广泛接受，成为低位直肠癌的标准术式。全直肠系膜切除术(totalmesorectal5excision,TME)的开展及双钉合技术的应用，以及经内外括约肌间途径分离切除方法，使低位直肠癌

3、的保肛率大大提高[1,2]。我院自2006年9月-2012年7月对低位直肠癌患者采用术前新辅助化疗结合腹腔镜全直肠系膜切除(totlemesorectalexcision,TME)加经内外括约肌间(intersphinctericresection,ISR)途径切除、结肠-肛管手工吻合的手术方法治疗低位直肠癌，效果满意，现报道如下。1临床资料1.1一般资料：2006年4月-2012年4月我院采用新辅助化疗结合腹腔镜TME及经内外括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR)、

4、结肠-肛管手工吻合的手术方法对53例低位直肠癌患者进行治疗。纳入标准：（1）MRI和直肠指检评估肿瘤未侵犯肛管直肠环,肿瘤下缘距齿状线距离在3-5cm；（3）肿瘤最大径≤3cm或不超过1/2肠壁周径；(3)肿瘤Dukes分期为C期以内；（4）病理结果为病理类型为中、高分化腺癌,低分化和黏液腺癌排除在外。其中男性40例，女性13例;平均年龄(56±3)岁，最大者74岁。1.2手术方法：在我们选择的患者中，术前均施行以5-FU为基础的新辅助化疗8-12周，以期望对肿瘤降期。若肿瘤已侵犯外括约肌即放弃ISR,改

5、行腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’5s术）。病人置于改良截石位，遵循腹腔镜下TME技术分离直肠至肛提肌平面完成腹部工作。充分暴露肛门部，扩张肛管达4指。用丝线逐渐牵引法暴露肛管直至见到肿瘤下缘，在距离肿瘤下缘2cm处环形切开肠黏膜、内括约肌达内、外括约肌间隙平面，沿内、外括约肌间隙向上分离达外括约肌环上缘，与腹腔分离平面会师，切除标本，将肿瘤远切缘送快速冰冻切片，确认无肿瘤残留后，结肠经肛管括约肌环拉出至肛门外，用3-0薇乔线(强生公司生产)做结肠-肛管间断缝合，共12～16针。盆腔置引流管1根，不行预

6、防性转流手术。1.3手术后随访及评估：手术后2例患者在半年后失访。术后第1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。复查项目包括:血CEA，CA19-9检测，肝脏和盆腔CT扫描,胸片，肛门指诊,肛门镜检查。术后6个月根据WCGWP肛门功能调查表评估大便控制功能和直肠测压。2结果患者术后进行常规门诊复查，用WCGWP肛门功能调查表了解患者术后肛门功能情况。11例肿瘤距离齿状线以上2-3cm水平接受肛门内括约肌全切除术的患者在术后3-5个月内表现为轻度肛门失禁，半年后均得到了不同程度的恢复，其中8例获得了

7、完全控制排便能力；其余患者术后长期肛门功能改善情况,与Dixon手术后患者接近。51例患者（96.2%）获得平均48个月的随访（3个月至6年），3例患者分别于手术后7个月，9个月、10个月局部复发,；65例患者接受术后5个月癌胚抗原较术前升高达26%，但随访1年反复经结肠镜和磁共振检查（磁共振检查不限于盆腔，还根据肿瘤标志物及患者的病理类型等情况来具体制定复查部位，其中包括肝脏和肺脏）；2例患者出现肝脏转移，1例患者出现肺脏转移；其余患者未发现复发和转移。3讨论直肠癌的外科治疗仍然是潜在的治疗的唯一方法。

8、然而，对于低位直肠癌的手术治疗，挑战在于往往相互冲突的两个目标：成功消除疾病和维护正常肛门括约肌功能。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，日益要求手术根治性与排便功能及生活质量并举。对于低位直肠癌患者来说，并不是避免造口就能获得好的生活质量。一些研究显示如果末端切缘距肿块至少2cm，那么保肛手术和经腹会阴切除术之间在局部复发率方面没有差别[3]。国内外学者认为ISR术未降低病人的5年生存率，且能较好地保留肛门功能