室性心律失常的规范化药物治疗

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1、室性心律失常的规范化药物治疗中南大学湘雅二医院周胜华药物治疗目前仍是室性心律失常主要治疗手段,但至今仍然缺乏理想的AAD。须治疗的种类？选AAD的种类？是否有循证依据？？室性心律失常的流行病学PVC，NSVT12导联心电图-----0.8%,20岁以下0.5%，50岁以上2.2%。6小时监测------62%,半数以上为单发PVC。有器质性心脏病者发生率更高。室性心律失常的流行病学--------SCD发生率在0.36%一1.28%(美国0.1-0.2%)人数为900万/年，美国为25∽35万/年，西欧为30万/

2、年，中国约150万/年恶性室性心律失常的发生率高达62%∽80%室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南——2006室性心律失常的药物治疗指南“指南”强调,尽管目前用于室性心律失常治疗AAD有多种，然而除β阻滞剂外,其它现阶段常用的AAD均不宜作为一线治疗药物,包括胺碘酮和索他洛尔。室性心律失常的药物治疗指南有心梗史和非缺血性扩张性心肌病、左室功能受损的情况下胺碘酮可以减少室速室颤的发作，但心力衰竭心脏猝死研究（SCD-HeFT）结果提示胺碘酮没有增加生存益处。索他洛尔有类似于胺碘酮的有效抑制室性心律失常的作用，但

3、显著的促心律失常作用不能证实可以增加生存率。SCD-HeFT研究Bardy,GH,etal.NEnglJMed2005;352:225治疗室性心律失常的药物β-受体阻滞剂：I类适应证急性心梗后早期和晚期室性心律失常长QT综合征(LQTs)合并的室性心律失常合并或不合并心功能不全的室性心律失常儿茶酚胺敏感性室速和右室特发性室速治疗室性心律失常的药物β-受体阻滞剂：首选β阻滞剂和(或)钙通道阻断剂β受体阻滞剂是惟一的一线药物已经置入ICD胺碘酮和β阻滞剂联用已经置入ICD尚不具备ICD指征索他洛尔VA频繁发作并导致I

4、CD频繁放电频繁的伴有快速心室反应的房颤发作导致ICD的不适当识别与放电无效则考虑胺碘酮治疗室性心律失常的药物尚未明确诊断的宽QRS心动过速胺碘酮心功能异常的患者缺血性心脏病、心衰合并室速患者血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速胺碘酮：治疗室性心律失常的药物在改善院外心肺复苏患者人院存活率方面已证实应用胺碘酮优于利多卡因。植人ICD后的患者，仍有30%~70%由于反复发作的室性心律失常，需要同时服用胺碘酮。胺碘酮：B受体阻滞剂利多卡因胺碘酮心律平中流砥柱重新定位常常首选有限应用远期防治SCD一级

5、预防正常心脏效果差,病理下不如胺碘酮,被取代终止发作首选,远期防治宜与B受体阻滞剂合用致AR作用及负性肌力强,主要用于室上性HF时禁用“想说爱你不容易!”地位难撼!!仍有顾虑作为”王牌”宽QRS-VT难于定性,且无器质心特殊室性心律失常类型的紧急处理ACS相关的心律失常，急诊PTCA和β-阻滞剂的应用显著减少ACS室颤的发生,肯定了β-阻滞剂的早期预防性应用。预防性应用利多卡因应被废弃,因其虽可减少ACS室颤发生,但会增加与之相关的如心动过缓原因的死亡率。特殊室性心律失常类型的紧急处理单形性VT:(1)持续性单形

6、性VT伴有血流动力学异常时,首选直流电复律(I类)(2)电转复效果不佳、或给予其它药物后复发,建议静脉胺碘酮（IIa类）也可采取经静脉导管起搏终止室速(IIa类)。(3)稳定的持续单形性VT:可首先给予静脉普鲁卡因胺(IIa类)(4)反复发作的单形性VT:主要包括特发性VT,尤其右室流出道型。通常无需紧急处理,静脉胺碘酮、β-受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效(II类)特殊室性心律失常类型的紧急处理(1)持续的多形性VT伴有血流动力学异常,宜直流电复律并给予适当镇静治疗(I类)。(2)复发的多形性VT,在不能除外心肌缺血

7、时,静脉β-阻滞剂有效(I类)。(3)复发的多形性VT,在除外LQTS所致的复极异常时,静脉给予负荷量胺碘酮也有效;在不能除外心肌缺血时,考虑急诊冠脉造影及血运重建(I类)。多形性VT:（1）可见明显的QT延长,形态上区别于多形性VT的Tdp常见于三种情况:先天性LQTS、药物诱发的以及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。（2）首先要停用所有诱发该心律失常的药物,并纠正电解质紊乱。Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关,宜紧急和长期的起搏治疗(I类)。特殊室性心律失常类型的紧急处理尖端扭转型VT(Tdp):

8、（3）对于LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,而QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的Tdp者,急性期治疗可予以临时起搏和β-阻滞剂联合应用。（4）反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急长期的起搏治疗;长间歇依赖的Tdp患者,如除外先天性LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。特殊室性心律失常类型的紧急处理尖端扭转型VT(Tdp):(1)不能中止的VT反复、频繁