腰椎间盘突出症的手术治疗

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1、腰椎间盘突出症的手术治疗关键词：腰椎间盘突出症；手术方式腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因。自美国哈佛医学院的Mixter和Barr于1934年首次用手术证实并治疗腰椎间盘突出症以来，手术已成为其最常用的治疗手段。目前常用术式有不同方式的开放手术，各种介入和微创外科治疗。由于开放术式是目前国内外应用最广泛的术式，本文就开放术式作探讨。1手术适应证1.1目前公认的腰椎间盘突出症的手术适应证为［1］:症状重，影响生活和工作，严格保守治疗6～8周无效；有广泛肌肉瘫痪感觉减退以及马尾神经损害者，有完全或部份截瘫者；伴有严重间隙性跛行，多同时有椎管狭窄者；合并腰椎峡

2、部不连及脊椎滑脱者。1.2从病理类型及其转归来看，根据国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）提出的六型分类法［2］:退变型、膨出型、突出型、脱出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）和游离型。其中膨出型行保守疗法，突出型一般行保守治疗，但有脱出及游离的危险，脱出型（后纵韧带下，后纵韧带后）及游离型均属于破裂型，保守治疗相对较差，多需手术治疗。2手术方式的选择与评估传统的腰椎间盘摘除手术方式选择有经后路椎板间开窗，半椎板切除，全椎板切除，髓核摘除，经前路髓核摘除，髓核摘除合并椎间融合术等。选择何种术式主要取决于病变情况及术者经验。2.1椎

3、板间开窗法开窗法通过切除黄韧带，经椎板间隙显露和切除突出的椎间盘，特点是软组织分离少，骨质切除局限，对脊柱的稳定性影响很小，对大多数单纯型椎间盘突出症患者可采用此法。缺点是暴露范围小。靳安民等［3］对1983～1995年间300例患者行开窗术式并进行随访，术后主观症状优良率为97.3%，客观体征正常者为99.3%，感觉反射、肌力异常者为0.7％，脊柱运动功能为同年龄组正常值3/4以上者有98.6％，术后脊髓造影、CT扫描显示瘢痕压迫硬膜、神经根者为0.7%，无一例手术节段异常活动。孟琪瑛等［4］对96例行开窗术患者经3～10年随访，结果示优良率达81.2%

4、。侯树勋等［5］对37例患者经8～20年随访，结果示临床疗效优良率达83.8%，平均恢复工作时间和恢复工作率分别为4.3个月和84.6%。靳安民等［3］及侯树勋等［5］比较了三种术式后，皆认为开窗法优于半椎板及全椎板切除，疗效最好，并发症最少。但孟琪瑛等［4］认为虽然半椎板术式对后部结构破坏较开窗式大，但两者疗效无明显差异。2.2半椎板切除术半椎板切除术适用于椎间盘突出合并明显退行性变，需广泛探查减压者。此术式视野清晰，易显露突出之椎间盘，可直接切除髓核，神经根减压充分，近期疗效肯定，但生物力学研究及长期临床随访观察表明椎板切除后易致腰椎不稳。靳安民等［3

5、］对40例患者经5～11年随访，结果示主观症状优良率为85.0%，客观体征正常者为87.5%，有感觉、反射、肌力异常者为12.5%，脊柱运动功能为同年龄组正常值3/4以上者为82.5%，脊髓造影、CT扫描显示瘢痕压迫硬膜神经根者为12.5%，手术节段异常活动超过正常值10度以上者为12.5%。孟琪瑛等［4］对54例患者经3～10年随访，结果示优良率为83.2%。侯树勋等［5］对44例患者经8～20年随访，示临床疗效优良率达77.3%，平均恢复工作时间和恢复工作率分别为4.6个月和86.4%，疗效介于开窗法和全椎板切除术之间。2.3全椎板切除术自1900年S

6、achs和Frankle首先报道用全椎板切除术治疗椎管狭窄症以来，现临床应用较广。全椎板切除术适应症通常认为是对同一间隙双侧突出，或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，合并脊柱明显退行性改变，或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者。此术式由于显露充分，可充分减压，故近期疗效肯定。但不少报道认为，易致腰椎不稳，或形成不规则新生骨，与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭窄，使术后临床症状恶化。长期随访资料表明远期疗效不尽人意。靳安民等［3］对30例行全椎板切除患者经5～11年随访，结果示主观症状优良率为56.7%，而感觉、反射、肌力异常者为43.0%，脊柱

7、运动功能为同年龄组正常值3/4以上者为43.0%，脊髓造影、CT扫描显示瘢痕压迫硬膜神经根者为43.0%，手术节段异常活动超过正常值13度以上者为36.7%。侯树勋等［5］对23例患者长期随访，结果示临床疗效优良率达43.5%，平均恢复工作时间和恢复工作率分别为4.4个月和77.8%。靳安民等［3］通过调查显示行半椎板切除患者背伸活动异常者为12.5%，全椎板切除患者为36.7%，异常活动程度与损伤程度成正比。尽管目前报道大多倾向于开窗减压术，但手术适应证才是最关键因素。如果腰椎间盘突出症同时伴有椎管狭窄、神经根管狭窄或中央型突出压迫严重者，就不能因考虑到

8、椎板切除后有术后失稳及继发性椎管狭窄等后遗症而拘泥于开窗法，应果断