医疗卫生综合执法检查基本标准

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1、医疗卫生综合执法检查基本标准（一）依法执业管理检查内容基本标准法律依据医疗机构执业许可证《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。《医疗机构管理条例》第二十六条。执业许可证必须在有效期内，并按期校验。《医疗机构管理条例》第二十二条、四十五条。对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。《医疗机构管理条例》第二十条。执业范围医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。《医疗机构管理条例》第二十七条、第四十七条。医疗机构名称按规定使用医疗机构名称，

2、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）。《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条。人员资质执业人员按相关法律法规取得相应资质。《医疗机构管理条例》第二十八条、四十八条、；《执业医师法》、《护士条例》。科室管理情况不得出租承包科室。《医疗机构管理条例》第二十三条、第四十六条。医疗广告发布发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。《医疗广告管理办法》第三条、第二十条、二十

3、一条。（二）病历管理检查内容基本标准法律依据组织制度建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案保存管理工作。《医疗机构病历管理规定》第三条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条第四项。病案首页要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定书写《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》。病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专

4、业工作实际情况认定后书写病历《病历书写基本规范》第八条。病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。用双线划在错字上采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹《病历书写基本规范》第七条;《执业医师法》第三十七条第一项。不得私自涂改病历不得伪造病历《医疗机构病历管理规定》第五条;《执业医师法》第三十七条第五项.手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治

5、疗的及时和安全。山东省医院临床输血管理规程（试行）第十四条相关知情同意书齐全，并经符合条件人员（患者或家属）签字。《病历书写基本规范》第十条;《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条第四项。病区应当在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历。《医疗机构病历管理规定》第十条。病程记录符合相关要求。《病历书写基本规范》第二十二条。手术病历符合相关要求。大中型手术，麻醉医师术前、后对病人进行访视，并书写病程记录。临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参

6、数及唯一性标示信息应当记录入病例中。《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》第二十一条。手术安全核查开展手术安全核查工作。《手术安全核查制度》《手术安全核查表》的印制规范。《手术安全核查表》填写规范，并由手术医师、麻醉医师、手术室护士签字确认。住院患者《手术安全核查表》归入病历保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年。电子病历基本条件电子病历录入应当使用中文和医学术语；电子病历基本规范(试行)卫医政发（2010）24号第五至第十四条。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时

7、制；内容应按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。为患者建立个人信息数据库，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限。显示医务人员电子签名。设置医务人员审查、修改的权限和时限。具有严格的复制管理功能。满足国家信息安全等级保护制度与标准。电子病历基本要求具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历基本规范(试行)卫医政发（2010）24号第十五

8、至第十六条。具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施；建立、健全电子病历使用的相关制度和规程。具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系；落实系统出现故障时的应急预案，确保业务的连续性。对操作人员的权限实行分级管理。具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力；患者诊疗活动过程中产生的非文字资料应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历