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1、探讨外伤性难治性癫痫的临床特征、治疗方法摘要：目的探讨外伤性难治性癫痫的临床特征、外科治疗方法及疗效。方法回顾性分析47例外伤性难治性癫痫病例，均采用显微外科手术治疗,术前进行详细的病史采集、影像学、视频脑电图(VEEG)监测评估,术中联合皮层脑电(ECOG)监测和深部电极技术。手术方式包括致痫灶切除术、前颞叶切除术、前颞叶及海马切除术、皮质热灼术。结果术后随访8个月～3年,按照Engel分级,Ⅰ级27例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例,无Ⅳ级患者。结论术前综合评估、显微外科手术联合皮层脑电监测及深部电极定位治疗外伤性
2、难治性癫痫是有效的方法。关键词：颅脑损伤;癫痫;脑电监测;显微外科 颅脑外伤后癫痫的发生率一般为2%～5%，重症闭合性颅脑损伤伴有颅内血肿者可达25%～30%，成为症状性癫痫中最常见的原因之一。虽然药物治疗在外伤性癫痫的治疗中占有重要地位，然而仍有相当部分病人耐药，发展成为难治性癫痫的主要类型之一[1]。本文回顾性分析我院2005年1月～2008年6月手术治疗外伤性难治性癫痫47例,术前进行详细评估,术中采用皮层脑电(ECOG)及深部电极监测,显微外科切除病灶和(或)致痫灶,取得了满意的疗效,现报告如下。临床
3、资料 1一般资料 外伤性难治性癫痫患者47例，其中男性27例，女性20例;年龄11～54岁，平均29.3岁。癫痫发作病程8个月～13年，平均6.3年。颅脑外伤前均无癫痫病史及家族史。颅脑损伤的类型：开放性颅脑损伤14例，闭合性颅脑损伤33例。手术治疗41例，其中颅骨凹陷性骨折伴有局部脑挫伤和(或)颅内血肿12例，各类脑挫裂伤伴颅内血肿23例，其他6例，另有6例采取保守治疗。伤后癫痫首次发作1个月～3年，发作类型：强直痉挛发作为主12例，部分性发作(包括复杂部分性发作和单纯部分性发作)30例，失神发作和精神
4、运动性发作5例。其中13伴有神经功能缺失。术前所有患者经过正规的抗癫痫药物治疗1～2年，均不能控制发作或控制不满意，发展成为难治性癫痫。 2影像学检查及术前定位 术前均行MRI检查，31例呈局限性脑软化灶表现;8例有局限性脑萎缩，4例伴有脑积水;3例为外伤性蛛网膜囊肿，5例形成脑穿通畸形。病变累及额叶17例,累及颞叶23例,累及顶叶7例。 本组患者入院后均行VEEG检查，采用美国Nicolet公司64导视频同步长程脑电图，24小时实时记录。脑电自动分析系统对所检测的高分辨脑电波进行重建与分析，专业电生理
5、分析人员进行严格判读，结合MRI确定癫痫病灶的部位。 3术中定位及手术治疗 根据术前评估选择合理的手术入路进行开颅手术，暴露皮层后用64导皮层脑电图行皮层病灶探查，对于评估病灶涉及颞叶内侧的患者同时行深部电极监测，进一步确认病灶区域和手术切除区域。所有病例均在术前评估致痫灶及其周围记录到高幅棘波、尖波和慢波。在保全患者重要的神经功能的前提下，显微外科手术下行病灶和(或)致痫灶的切除34例，对于病灶以颞叶为主者行前颞叶切除6例，对于海马区存在大量棘波发放的同时行海马切除术9例，而对于额颞叶大范围的异常发放患
6、者加行皮层热灼14例。切除术后，再次行ECOG监测，术前监测的异常发放明显减少或消失。结果 术后对切除的病灶和(或)致痫灶进行病理学检查，主要表现为大量胶质细胞增生，神经细胞固缩、减少，钙化或血管异常改变，瘢痕形成，蛛网膜增厚等。术后均再次进行VEEG监测，对比术前VEEG分析结果，显示异常棘波消失或明显减少者43例，4例与术前对比无明显改变。术后47例手术患者除术前伴有的神经功能异常外，4例出现短暂性的肢体偏瘫，2例出现失语，均在出院时恢复好转，其余41例未出现新发的神经功能障碍表现。术后随访8个月～3年
7、,按照Engel分级,Ⅰ级27例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例,无Ⅳ级患者。讨论 脑外伤所致的癫痫是颅脑损伤后的严重并发症之一,通常认为与脑实质损伤、颅内出血、凹陷骨折压迫或局部脑组织缺血、水肿及生化改变密切相关，但具体形成的机制尚存在较大的争议。特别对于晚期癫痫在伤后4周至数年乃至十几年开始出现,临床随访十分困难。对于颅脑外伤后癫痫形成的机制和危险因素已有大量的文献研究，本文将不做重点讨论。 1手术适应证 对于对脑外伤病人是否需要使用预防性抗癫痫药争议颇大。国内江基尧等[2]研究表明采用常规预防性抗癫痫药不能
8、减少脑挫裂伤患者伤后癫痫发生率，颅脑损伤患者不应该常规采用任何预防性抗癫痫药物。这一研究结果亦得到国外大型临床研究中心的支持。 药物治疗在早期被认为是外伤性癫痫主要的治疗方法,特别对于早期外伤性癫痫，63%左右的病人在维持适当抗痫药物治疗下,发作能够得到较为满意的控制。抗癫痫药物治疗疗程至少1～2年,若单一药物不能控制癫痫发作,可联合用药,直至完全控制。然而，对于晚期外伤性癫痫以及药物难以控制的癫
