病人姓名 张阿康 床号 907 住院号 252329

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1、病人姓名张阿康床号907住院号252329临床诊断右侧输尿管肿瘤左肾囊肿现病史：患者1天前无明显诱因下出现无痛肉眼血尿症状，无尿频、尿急症状，血尿在终末段比较明显，立即来我院门诊，查B超示：疑有膀胱占位病变。未予立即治疗。今为进一步治疗入院。病程中患者肉眼血尿色较淡，无排尿困难，无腹痛腹胀，无发热寒战，无乏力消瘦。门诊拟膀胱占位收住入院。患者于2009年1月24日术前准备毕在全麻下行右肾、输尿管全长，膀胱部分切除术，术后转ICU监护治疗，于1月25日转回本科。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病病史，否认肝炎及结核病史，否认手

2、术及外伤史，否认输血及中毒史，否认药物过敏史，预防接种史不详，无其他疾病史。个人史：生于本地，否认到过疫区，否认疫水及其他疫源接触史，否认工业毒物、粉尘及辐射性物质接触史，否认不洁性生活史及冶游史，不吸烟，偶少量饮酒，小学文化，家庭关系和睦。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。家族史：家族中两系三代以内亲属无相同疾病患者，否认家族性遗传病及传染病。社会支持系统：患者家庭经济水平一般，妻子儿女关心，依从性好，能配合治疗、护理。入院诊断：膀胱占位左肾囊肿双肾结晶右输尿管肿瘤体格检查：T36.7`CP68次/分R18次/分BP140mmhg病

3、人一般状况良好，神志清，查体无殊，全身浅表淋巴结无肿大，心、肺查体未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱区无叩痛，双侧肾区无叩痛，外生殖器发育正常，双下肢无水肿。辅助检查：15/1双肾、输尿管CT示：1右侧输尿管下段占位性病变首先考虑，右肾、输尿管积水。2左肾囊肿3前列腺钙化4L5两侧椎弓崩裂可能泌尿系B超示：左肾囊肿、双肾结晶、右肾轻度积水、右输尿管轻度扩张、膀胱占位可能20/1肾盂静脉造影示：右肾及输尿管扩张积水伴右肾显影延迟24/1术中冰冻病理会诊意见：“右输尿管”黏膜上皮增生，细胞异型，未见明显乳头1/2病理诊断报告；“右输尿

4、管”非浸润性乳头状泌尿上皮癌，高级别，下切缘阳性，肿瘤上端输尿管及肾盂积水，未见癌细胞侵犯。实验室检查：1血常规：15/1白细胞11.2*109/L中性粒细胞9.5*109/L嗜酸性细胞0.00*109/L红细胞压积37.7%2生化：15/1碱性磷酸酶45IU/L白球比1.19甘油三脂0.51mmol/L26/1白蛋白32.5g/L白球比1.16磷0.79mmol/L3凝血功能：15/1凝血酶原时间10.60s活化部分凝血酶时间21.00s4血清：16/1乙肝表面抗体（定量）107.51mIU/ml5尿液：14/1亚硝酸盐+蛋白质2+

5、（1.0）g/L尿胆素原+-（16）umol/L潜血2+（80）mg/L白细胞+-（15）lu/Ul白细胞（镜检）+/Hp红细胞（镜检）2+/HP治疗予完善各项术前准备行手术治疗，术后输液行消炎、止血等对症支持治疗。通过充分评估提出以下护理诊断：23/1术前：1焦虑：与担心预后有关2知识缺乏：缺乏相关疾病知识、缺乏术前知识3恐惧：与担心手术有关4排尿异常：血尿25/1转入后护理诊断：1焦虑：与担心预后有关2疼痛：与术后手术切口有关3有引流失效的危险：与膀胱冲洗有关4有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床有关5有感染的危险：与留置导尿管有关

6、6有出血的危险：与手术创伤、年老体弱有关7营养失调；低于机体需要量与年老、手术创伤有关潜在并发症：肺部感染下肢深静脉血栓形成护理措施：术前：1向病人说明手术的目的、时间，以减少恐惧不安。2保持病室的安静、舒适，嘱病人注意休息，保持良好的睡眠。3严密观察病人的生命体征：TPRBPSpo2。4观察病人的血尿情况，有无尿频、尿急、尿痛。5向病人说明保持心理平衡的重要性。6皮肤准备：从乳头开始至大腿中间，包括会阴部。7告诉病人膀胱镜检查是膀胱肿瘤病人必须检查的项目之一，其操作安全、有效，能够确定肿瘤的大小及部位，为选择手术方式提供可靠依据，消

7、除病人紧张心理，使之主动配合操作。8告诉病人肠道准备工作充分与否，直接关系着手术的成败。术后：1术后密切观察有无发热、咳嗽、咳痰，监测血压、脉搏及尿量。2注意导尿管的通畅，如有阻塞现象及时报告医生，防止导尿管的扭曲、受压和滑脱。3膀胱冲洗时注意观察是否有阻塞的情形，并观察冲洗的流速及颜色4按医嘱使用抗生素，并观察药物的疗效及副作用。5卧床期间a协助病人取舒适进餐的卧位。b助病人床上大便，便后及时清洗肛周及会阴部，保持局部清洁、干燥。C勤更换衣裤、擦洗身体。6保持床铺清洁、干燥、平整，无渣屑，减少皮肤的不良刺激。7保持膀胱冲洗及引流管引

8、流通畅，防止尿液外漏，一旦伤口敷料渗湿、污染，及时给予更换，操作时注意无菌操作。8观察引流液的颜色，一旦引流液的颜色加深，加快冲洗速度，尽量减少血液停留膀胱内时间，避免形成血凝块。9出现出血先兆症状，即按医嘱给予加强抗炎