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1、后腹腔镜输尿管切开取石术(附32例报告)论文【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的临床意义和初步经验。方法从2009年3月～2011年5月笔者共完成后腹腔镜输尿管切开取石32例，其中左侧20例，右侧12例；均为输尿管中、上段结石。结石最小12mm×10mm,最大24mm×15mm。对其资料进行分析。结果手术均取得成功，手术时间为90～260min，平均124min，失血20～50ml，术后住院时间为5～7天，无尿漏.freelysurgeryandinitialexperienceofthec
2、linicalsignificance.Methods:FromMarch2009～May2011Ipletedatotallaparoscopicureterolithotomy32,inimum12mm×10mm,maximum24mm×15mm.Theirdataforanalysis.Results:Theoperationsein,anaverageof124min,bloodloss20～50ml,postoperativehospitalstayonthsto24months,ure
3、teralstenosis,theoriginalyentofureteralcalculifeasibleandeffectiveminimallyinvasivetechnique,isy.【Keym×10mm～24mm×15mm。24例有体外冲击波碎石治疗史，均失败，且不适宜行输尿管镜下碎石；8例术前未行其它手术治疗,结石大小、位置无变化。所有病例术前均经B超、尿路平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影确诊。合并重度肾积水15例，轻、中度17例。病例选择标准：（１）单侧输尿管中、上段结石；（２）不
4、适宜输尿管镜下碎石、体外冲击波碎石术或治疗失败者；（3）无全麻和手术绝对禁忌证；（4）无开放肾、输尿管手术史。二、手术方法全部病例均于全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。术前晚清洁灌肠，术前留置导尿管，全麻插管，取健侧卧位，对准腰桥。作穿刺建立工作孔：先在腋中线髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管钳与食指钝性分开肌层与腰背筋膜，进入腹膜后间隙，推开腹膜，扩展间隙。置入水囊扩张导管（或自制乳胶手套水囊），充水400～600ml，维持3～5min后，放水后拔出。安放10mmTrocar，缝合紧缩切口并
5、固定Trocar。注入CO2气体，维持压力13～15mmHg。置入腹腔镜，分别于腋后线12肋缘下、腋前线肋弓下切开皮肤，腹腔镜监视下放置10、5mmＴrocar。清理腹膜后脂肪，靠背侧切开肾周筋膜，在肾下极背侧，沿腰大肌表面向深面游离，找到输尿管，确定结石位置，可见结石近端输尿管扩张,而结石段输尿管则有清楚触石感1。Babcock钳提起输尿管近端,尖刀纵行切开扩张的结石段近端输尿管,取出结石，置入双“J”管。4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。降低腔隙气压后，检查术区无活动性出血，冲洗手术野，经腋前
6、线或髂嵴处穿刺点放入胶管引流。缝合各穿刺切口，手术完毕。结果32例患者手术均成功，术中无中转开放性手术者。手术时间为90～260min，平均124min，失血20～50ml。术后抗感染、止血、对症支持治疗，抗菌药使用3天即可；术后3～5d拔除腹膜后引流管，5-6d拔除导尿管，术后住院5～7d，4周后经膀胱镜取出双J管。术后腰痛、酸胀症状消失，无发热、无切口感染、尿漏、脏器损伤等并发症。32例随访3～24个月，经B超、KUB和IVU检查肾积水均明显减轻，无输尿管切开处狭窄，无结石复发，患者肾功能明显
7、改善。讨论泌尿系结石是泌尿外科的常见病，输尿管结石占33%～54%,其中结石横径在0.6cm以下者多可自行排出,但横径在0.6cm以上者则多数不能自行排石,尤其是停留于输尿管上段的结石常较大,排石率较低2。20世纪80年代以前,此类结石常需行开放性手术治疗。虽然随着时代进步，体外冲击波碎石术及输尿管镜、经皮肾镜技术的出现,其结石治愈率大大提高，使输尿管上段结石开放性手术的比例明显下降。但对各种原因无法行输尿管镜下碎石、经皮肾镜及体外冲击波碎石术或治疗失败者，如结石较大较硬、嵌顿时间长、周围肉芽组织
8、增生明显等，还需开放手术处理3。开放手术取石，其创伤大，痛苦大，并发症多，住院时间长。而腹腔镜治疗输尿管上段结石能达到与传统开放手术相同的效果，并在出血量少、术后并发症少、术后住院时间短和恢复日常活动早等方面均远优于传统术式4。腹腔镜入路有经腹腔及后腹膜腔途径。本组32例均经后腹膜腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手术原则，入路直接，且不需切开后腹膜，对腹腔脏器干扰少，能避免腹腔内并发症的发生,有过上腹部腹腔脏器手术史的患者也不受影响，术后出
