乳腺癌保乳术治疗进展

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1、乳腺癌保乳术治疗进展【摘要】随着生物免疫学的发展，对乳腺癌的认识也进一步加深。传统的根治术及全腋窝淋巴结清扫术受到了新的挑战，保乳术及前哨淋巴结活检的出现及临床应用进展迅猛发展。现将近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结活检术新进展作一综述。【关键词】乳腺癌保乳术前哨淋巴结活检术　　随着“乳腺癌为一全身性疾病”新概念的产生的同时，人们逐渐认识到，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后影响不大；现代肿瘤治疗的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能与外形)，反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋

2、向缩小。早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一〔1〕。乳腺癌外科治疗从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治术，逐渐向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展。本文就近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结(SLN)活检术新进展作一综述。　　1保乳术的理论基础　　Fisher等〔2〕提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说，已得到多

3、个临床实验的证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床研究支持，从而取代和改变了以往经典式、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术,再到改良根治术。乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，这些都成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。　　2保乳术的手术方式　　主要有局部肿块切除、腺段切除和

4、象限切除。象限切除包括了肿块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结做同一切口，整块切除〔3〕，同时加上腋窝淋巴结清扫。　　3保乳手术的技术问题　　3.1切口设计　　应同时兼顾手术解剖的方便和术后的形体效果。按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(NSABP)所推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切除的切口设计应以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的

5、斜切口(长约5～6cm)。　　3.2切缘距瘤缘的距离　　保乳术切除原发肿瘤时，切缘距瘤缘的距离非常重要，术后局部复发与手术切缘关系密切。一般认为切缘距瘤缘2cm即可〔4〕，但应保证切缘病检阴性〔5〕。有报道切缘阴性者，局部复发率仍在2%～8%，而切缘阳性者复发率更高〔6〕。但保乳术切缘距瘤缘的距离目前尚未统一，1～3cm都有报道。近年来，随着保乳术的广泛开展，放疗技术和设备的不断提高，不仅要求术中完整切除肿瘤，还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。切缘距离肿瘤边缘0.5～1.0cm，切缘阳性者仅占5%，但肿瘤复发

6、率仍很高〔7〕。NSABP和JCRT研究结果均显示，切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%；切缘距瘤缘1mm者，5年复发率为2%，二者差异无统计学意义。故手术中切缘送冷冻检查，不失为一种明确切缘安全度的可靠方法，术中对切除标本边缘的快速冷冻病理检查应为常规，是减少局部复发的措施之一。有证据表明，一旦切缘阳性即使再切除，仍有50%可能有癌细胞残留，放疗后复发的可能性大，故在2次切除后切缘仍阳性者应行全乳切除。　　3.3术中瘤床放置金属标记定位　　国外有学者主张，肿瘤局部切除后，直接缝合皮肤，瘤床处遗留一

7、凹陷，以利于放疗。不同的观点则认为，肿瘤从腺体切除后，腺体及皮下组织最好并拢缝合，消除残腔，使近期乳房形体效果更佳。其不足是不能准确定位病灶区放射野，术后遗留的切口处瘢痕与瘤床位置是重迭？是平行？还是垂直？均不确定。采用瘤床放置金属标记的方法来解决这一问题，须术前向患者及家属说明放置金属标记的意义，征得同意后，于切除肿瘤处的残腔四周放置银夹，然后缝合腺体和皮下组织，最后缝合皮肤。切口愈合后，在模拟机下依据金属标记定位病灶区的放射野，进行局部放疗，以确保放疗部位的准确。　　3.4腋窝淋巴结清扫　　传统观点认

8、为，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术的重要组成部分。但现在认为腋窝淋巴结清扫可以改善预后的证据不足，所以是否行该手术仍有争议。目前比较一致的意见是，SLN活检阴性，可以不必行腋窝淋巴结清扫。另外，腋窝淋巴结清扫范围尚有争议，但多数学者认为腋窝淋巴结清扫有助于准确的病理分期，并可降低局部复发的危险性。按Berg腋窝淋巴结的分级标准，应清扫Ⅰ、Ⅱ水平，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结〔8〕，一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过1