术前急性血小板分离对体外循环心脏瓣膜置换手术患者凝血功能的影响

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1、分类号：R614密级：公开UDC：610学校代码：11065博士专业学位论文术前急性血小板分离对体外循环心脏瓣膜置换手术患者凝血功能的影响滕如阳指导教师王世端（教授）学位类别临床医学博士专业领域麻醉学答辩日期2017年05月17日答辩委员会主席于金贵（教授）术前急性血小板分离对体外循环心脏瓣膜置换手术患者凝血功能的影响摘要目的：观察术前急性血小板分离对体外循环下心脏双瓣膜置换手术患者凝血功能的影响。方法：选取2015年5月至11月期间，在我院行择期体外循环（CPB）辅助下心脏双瓣膜置换手术患者40例，采用随机数字表

2、随机分为血小板分离组（P组，n=20）和对照组（C组，n=20）。病例入选标准：ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，体重60～75kg，年龄40～6O岁的男性或女性患者，行择期体外循环辅助下心脏双瓣膜置换手术的病例，预计体外循环时间大于2小时；术前血小板大于150×109/L，无凝血功能障碍，术前血红蛋白(Hb)大于130g／L，红细胞压积大于35%；术前2周未服用抗凝剂及抑制血小板的药物，无肝、肾及血液系统合并症。病例排除标准：患者术前血流动力学不稳定，血小板小于50×109/L，低蛋白血症；合并贫血、血液疾病或凝血功能异常；既

3、往有心脏手术史；合并感染性疾病；合并严重肝肾功能损伤；近期使用抗凝药，如7天内使用阿司匹林、华法林或24小时内使用低分子肝素。麻醉前用药为术前30min肌肉注射吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导采用静脉复合麻醉诱导，静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、维库溴铵0.1mg／kg和舒芬太尼1ug／kg麻醉诱导气管插管。麻醉维持采用静吸复合全麻，气管插管后持续静脉输注异丙酚2～3mg／(kg·h)、间断静脉注射舒芬太尼1～2g／kg、维库溴铵0.1mg／kg和吸入1％～2％七氟烷维持麻醉。机械通气期间维持呼

4、气末二氧化碳分压（ETCO2）30～35mmHg。血小板分离组（P组）:麻醉诱导气管插管完成，中心静脉穿刺成功后，采用血液回＋收仪（HaemoneticsCellSaver5）经右颈内静脉导管抽取血液，以60ml/min的速度进行采集分离血小板，全血以枸橼酸钠-枸橼酸葡萄糖溶液(ACD-A)抗凝，速度2滴/秒，抗凝比例1:10，预计采集全身血容量（设定血容量男性70ml/kg,女性65ml/kg）血小板总数的20%～30%。同时经外周静脉输入6%羟乙基淀粉（万汶），必要时泵入血管活性药物以维持血流动力学平稳。一般需

5、要4～5个循环才能完成，分离的富血小板血浆（PRP）储存于血小板采集袋，室温下震荡保存。分离的红细胞和贫血小板血浆根据患者术前血红蛋白浓度、白蛋白浓度和循环功能状态决定是否回输。整个血小板分离过程在肝素化之前完成，分离过程采集的血量以等量6%羟乙基淀粉补充。分离的血小板、红细胞和贫血小板血浆在体外循环结束，鱼精蛋白中和肝素，活化凝血活酶时间（ACT）正常后回输给患者。对照组（C组）:术前不进行血小I板分离，只是用血液回收仪回收，将术中出血和停机后机器余血回收洗涤后直接经静脉回输给患者。检测术前、CPB结束后、术后2

6、4h和术后48h的血常规、血凝常规和血栓弹力图指标，观察麻醉诱导期至体外循环开始前患者血流动力学的变化情况。观察记录患者术后24小时、48小时引流量及围术期患者输入异体血和血制品的数量情况。观察记录患者术后气管导管拔除时间、引流管拔除时间、ICU滞留时间、二次开胸例数和住院费用等指标。结果：两组患者一般资料比较：两组患者性别、年龄、体重、ASA分级和体外循环时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后24小时的引流量：对照组（C组）患者在术后24小时的引流量明显大于血小板分离组（P组）的引流量，差异有统计学意义

7、（P＜0.05）；两组患者术后48小时的引流量无明显差异。围术期异体血输注情况：血小板分离组（P组）的异体浓缩红细胞（RBC）、鲜冰冻血浆和血小板输注量和输注率明显低于对照组，差异有显著性意义（P＜0.05）。两组患者的血常规和凝血常规的情况：两组的各项指标在围手术期的时间变化趋势一致。红细胞浓度和压积在体外循环结束后都有不同程度的下降，两组患者术后红细胞浓度和压积与术前相比都有降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较各时点差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组（C组）患者的血小板数量较术前降低，与术前

8、相比差异有统计学意义（P＜0.05），血小板分离组（P组）与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，体外循环结束、术后24h，血小板分离组（P组）组血小板计数较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），其余时点无明显差异。凝血常规各指标在体外循环停机后都有不同程度的异常，与术前比较，体外循环术结束时，两组患者PT、APTT均较术前延长，Fib