中医内科学(讲稿)

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1、中医内科学（讲稿）腹痛教材：21世纪课程教材《中医内科学》（第205～210页）讲授：黄贵华副教授一、概述（一）定义：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。 腹部分为大腹，耻骨以下，脐以上；小腹，脐下正中；少腹，脐下左右部；脐腹，脐周（二）文献简史：1、腹痛来源于《内经》，延伸于《金匮》；2、《素问.举痛论》认为，腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”；3、《金匮要略》根据腹痛的不同病因，拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗

2、；4、《诸病源侯论.腹痛病诸侯》中认为“正气与邪气交争相击故痛。”；5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”（三）范围腹痛是临床上常见的症状，西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等；应注意排外外科、妇科疾病者。8二、病因病机1、外感时邪，内传于里——寒凝热结2、饮食不节（暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁，过食生冷）——病邪郁结——气机郁滞—腹痛3、情志失调——肝脾不和，气滞血淤——腹痛

3、4、久病损阳或阳气素虚，脏腑失煦——脏腑脉络不得舒展——腹痛病机概要1、总言之病机离不开“不通则痛”2、腹痛有寒热虚实四端3、寒热虚实互相兼挟、互相转化（1）寒邪日久，郁而化热，郁热内结。（2）气滞日久，血行不畅，瘀血内停。（3）内伤饮食，复感外邪，内外合邪。三、诊断1、 凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛；2、 起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关；3、 腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊

4、断；4、 应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。8四、鉴别诊断1、 胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症；2、 与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：痢疾腹痛常伴里急后重；霍乱腹痛伴上吐下泻；积聚腹痛以腹有包块。3、 与外科腹痛相鉴别：一般的外科腹痛病势多较重，先腹痛，后发热，疼痛剧烈，且压痛点明显，腹膜炎合并有急腹症者，伴有肌紧张和反跳痛；妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。五、辨证论治（一）辨证要点1、 辨性质•实痛——痛势急剧，痛时拒按，痛势不减，痛而有形，得食痛甚；•虚痛——痛势绵绵，喜揉喜

5、按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚；•寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇寒痛剧，得热痛减；•热痛——腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐周；•气滞——腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得矢气痛减；•血瘀——腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜痛甚；•伤食——脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛而欲便，便后痛减；2、 辨部位•大腹疼痛——多为脾胃，大小肠受病•脐腹疼痛——多为虫积•胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病•小腹疼痛——膀胱经病变（二） 治疗原则：8•实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，郁

6、者散之，审证求因，审因求证。（三）分证论治1、 寒邪内阻•主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚；•兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调；•舌象：苔白腻；•脉象：沉紧；•治法：温里散寒；•方药：良附丸合正气天香散；方药应用：（1）腹中雷鸣切痛者，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、枣）（2）若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝温里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；（4）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积（大黄、附子、细辛）；（5）

7、若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤。2、 湿热壅滞•主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽；•兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤；•舌象：苔黄燥或黄腻；8•脉象：滑数；•治法：通腑泻热；•方药：大承气汤；方药应用（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄岑、黄柏；（2）若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英（多见于急性胰腺炎患者）（3）若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另

8、外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。3、 中腑虚寒•主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按；•兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄•舌象：舌质淡，苔薄白；•治法：温中补虚，缓急止痛；•方药：小建中