中医内科学讲稿.docx

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1、中医内科学讲稿中医内科学讲稿第八章经络肢体病证第二节痹病（第351～358页）教材：中医内科学（普通高等教育中医药类规划教材第六版）讲授：林寿宁教授【概述】一．定义⒈定义：痹病指因机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现的病证。⒉别名：痹证（现多数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。⒊病名解释：痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而

2、引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹病（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。二．历代文献简介痹病首论于《内经》。《素问．痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。”《金匮要略．中风历节病脉证并治》记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。后世如隋．巢元方《诸病源候论》，唐．孙思邈《千金要方》，宋《济生方》，金《兰室秘藏》，元

3、《格致余论》，明《景岳全书》，清《临证指南医案》、《医林改错》等对痹病都多有论述。三．范围（西医病名）风湿性关节炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎（骨质增生）、痛风等风湿性及一些代谢性疾病。【病因病机】一．病因　　⒈素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，是为内因。　　⒉风、寒、湿、热之邪侵袭是为外因。因于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错而感邪。湿邪也有因于脾虚失运，湿从内生而伤于肌肉筋骨者。二．病机　　⒈风寒湿邪特性风为阳邪，善行数变，具开发腠理，穿透肌肤之力；湿性粘滞重着；寒气凝涩，阻滞经络气血；

4、火热之邪，伤津迫血。寒借风性内犯，风借寒性附邪于病位，而成致病之基。⒉三邪合至，夹杂而病风邪疏泄之力，寒邪收引之能，湿邪粘着、胶固之性本相互为用，使经络壅塞，气血运行不畅，致筋脉失养，绌（chu音畜，伸屈之屈，今引伸为不足，相形见绌）急而痛。绌急现多用拘（ju音居）急，拘乃收引抽急之意。⒊风湿热邪致病或有感受风热之邪，与湿邪相并，而致风湿热合邪为患。或素体阳盛、阴虚内热，感受外邪后易从热化，或风寒湿痹日久化热而病为热痹。因此，上述各种外邪是共同侵袭肌体而致病的，说其共同，常是风寒湿邪，或是风湿热

5、邪侵袭肌体。由于感受外邪种类的轻重不同，所以表现的证候各有特点，但这并不是说其他病邪不存在。◆痹病病因病机示意图：风邪善行数变风借寒性附邪风气胜为行痹寒邪凝涩杂至寒借风性内犯痹阻经络，气血凝滞，合而为病寒气胜为痛痹湿邪粘滞重着湿邪粘着胶固风寒湿痹化热湿气胜为着痹热邪伤津迫血风湿热邪侵袭热痹正气不足另有药物所伤略。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断⒈临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。⒉病史：本病常有反复发作史。⒊辅助检查：实验室及Ｘ线检查

6、有助于痹病的诊断。（二）鉴别诊断痿病：痹病久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿病表现为肢体痿弱，羸（Lei）瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床，但肢体多无疼痛，而痹病却以疼痛突出。风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹病辨治。课本讲的不对。【辨证论治】一．辨证要点（每个证的辨证）行痹　着痹痛痹热痹尪痹气血两虚主症游走、酸痛重着麻木剧痛不移红肿热痛僵痛变形　　绵绵而痛　　　　　　　　　　　紧痛病邪风邪胜　湿邪胜寒邪胜热邪胜痰瘀胜、肾虚气血虚虚实实证多　实证多实证多实证虚实夹杂　　　虚

7、证　或夹脾虚或夹虚证二．治疗原则以祛邪活络，缓急止痛为大法。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。如行痹以散风为主。湿痹以渗湿化浊为主，佐以健脾益气之品。痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。热痹以清泄郁热为主。尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。气血不足以补益气血为主。痹证的治疗因地域不同、季节变化而用药寒温补泻有异。三．分证论治⒈行痹※证候：特点：肢体关节酸痛，游走不定，不局限于一处，关节屈伸不利。急发者可见局部红肿，触之热感。或躯干及关节端见环状红斑。伴外感风邪之证：恶风或恶寒，舌质淡红（课本说舌

8、红不妥），苔白，脉浮或浮紧。结合图片讲解证候特点。※治法：宣痹通络疏风。※方药：宣痹达经汤（该方出处不详，以下组成以课本为准，未经审对）威灵仙、羌活、防风、秦艽、豨莶草、清风藤：疏风祛邪；蜂房、乌梢蛇、地鳖虫、螳螂：通经活血宣痹；当归、穿山甲：活血导滞。运用：本证也可用防风汤：防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。该方有祛风通络，散寒除湿功效。疼痛以上肢关节为主，酌选羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等疏风通络止痛。疼痛以下肢关节为主，酌选独活、牛膝、防己、萆薢等通