大咯血精品医学ppt课件

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1、大咯血广州中医药大学第二临床医学院李际强[概念]大咯血：一次咯血量超过100m1，或24h内咯血量超过500m1以上者咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，死亡率却高达7%～32%病因病机1.外邪袭肺2.肝火犯肺3.肺肾阴虚4.气虚不摄实证咯血，若病久不愈，可转化为虚证出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，蓄结而为瘀血瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行现代医学病因肺部疾病心脏病血液病结缔组织病病理机制各种有害因子对毛细血管直接损伤或通过血管活性物质的作用使血管壁通达性增高炎症、结核、肿瘤等病变侵蚀小血管慢性感染使血管壁纤维受损导致小动脉瘤破裂二尖瓣狭窄引起的肺淤血或支气

2、管粘膜下层静脉曲张破裂凝血因子缺陷或凝血过程障碍等咯血原因未明的一些疾病肺出血肾炎综合征替代性月经，后者可能与肺内异位子宫内膜和雌激素周期性浓度增高有关免疫反应性细胞损伤（包括血管损伤）如造成弥漫性肺泡出血的肾炎一肺出血综合征结节性多动脉炎、流行性出血热病临床表现（1）症状：可出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽等先兆。如果出血量多，患者常伴烦躁、神色紧张、胸闷气急、发绀。严重的咯血可造成失血性休克或窒息。（2）体征：咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在。2.病史既往可有支气管

3、扩张、肺结核、支气管腺瘤等病史。有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；如出现皮肤、粘膜、牙龈出血，提示有凝血机制障碍。3.实验室和其他检查（1）痰液检查（2）活体组织检查（3）胸片过筛基本检查（4）胸部CT及核磁共振检查（5）纤维支气管镜检查（6）选择性支气管动脉造影任何时期进行，支气管动脉栓塞治疗（7）放射性核素检查此项检查对气道或肺内占位性病变、肺动静脉瘘、肺栓塞等疾病有较高诊断价值。（8）支气管造影诊断及鉴别诊断1.诊断咯血的诊断是依据血来源于呼吸系统，故均为咯出通常以大于500ml/24h称为大咯血大于200ml/24h称为较大量咯血对咯血量的估计应结合病人体征，如面色

4、、脉搏、呼吸、血压等，凡咯血威胁病人生命，均可视为“大咯血”2.鉴别诊断区别咯血或呕血：呕血多混有食物及胃内容物，呈暗色或棕红色，无泡沫，多为酸性，混有胃内容物特有的酸臭味，多不伴有剧咳，出血停止后无血痰而有黑便咯血多为鲜红，有泡沫，混有痰液，呈碱性反应，大咯血停止后，仍有血痰，大咯血时将血咽下，大便可呈黑色鉴别诊断2注意与口鼻部的出血相鉴别。出血的病因是否继续出血要点诊断思路出血量的判断治疗治疗目标：迅速止血，减少窒息和死亡，明确病因，病因治疗1、根据治疗原则，立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施，制定治疗方案；2、迅速恢复和维持病人的生命体征，稳定病情，防止其恶化；

5、3、在救治的同时，尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法。治疗思路3.药物治疗(1）一般止血药(3）血管扩张剂①维生素K①酚妥拉明②安络血②硝酸甘油③酚磺乙胺（止血敏）③M受体阻滞剂④氨基已酸④氯丙嗪(2）垂体后叶素⑤普鲁卡因(4）立止血(5）糖皮质激素(6）高渗氯化钠4、介入治疗1）选择性支气管动脉栓塞(BAE)。2）球囊导管闭塞出血支气管。5、纤支镜检和治疗6、外科手术　内科保守治疗无效，能耐受手术者。7、合并症的处理治疗4窒息的抢救症状咯血中突感胸闷、呼吸困难、烦躁、咯血不畅；体征面紫绀、大汗、张口瞠目、气管广泛痰鸣。处理1）体位引流，头低脚高；有窒息先兆，立即采取

6、头低足高45°的俯卧位，拍击背部促进血液流出。2）吸引器、纤支镜吸血块；3）紧急气管插管、气管切开并行机械通气；4）吸氧：高浓度的氧5）呼吸心跳停止者，心肺复苏；6）纠酸、扩容、抗脑水肿、抗感染。中医治疗原则:迅速止血为要法。虚者以益气活摄血为主；实者以清热,泻火,凉血为主。1、一般治疗：吸氧、镇静2、止血药物：云南白药、三七粉、紫地宁血散、白芨粉针炙：泻鱼际、补尺泽；针大陵、郄门；虚症：灸涌泉3、防治厥脱：参麦针、参附针、黄芪针、参附芪针。治疗2辨证救治咯血肺热壅盛清肝泻火凉血止血清热泻肺化痰止血阴虚肺燥滋阴清热润肺止血肝火灼肺泻白散合黛蛤散泻白散合小陷胸汤百合固金汤实证

7、虚证病案分析中医诊断：咯血（肺热阴虚）；西医诊断：支气管扩张症伴大咯血。二、分析（一）诊断思路（二）治疗思路（1）一般治疗（2）止血大咯血时以垂体后叶素5～10U于10～15min缓慢静脉注射，继以20～30U溶于250ml液体内持续静滴，对咯血有确切疗效，紧急最好以“Y”形管连接2瓶，一瓶为垂体后叶素，另一瓶为止血药物，咯血时开放垂体后叶素通道并酌情加快静滴，咯血停止时则以另一瓶止血药静滴。（3）控制感染