内分泌疾病病人麻醉精品医学ppt课件

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1、内分泌疾病病人麻醉瑞金医院麻醉科彭章龙内分泌疾病病人麻醉范畴内分泌疾病本身需手术的病人垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、胰岛细胞瘤等。合并内分泌疾病需行其他手术的病人醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症等。糖尿病病人麻醉实际属代谢性疾病糖尿病分型原发性Ⅰ型(幼年型)：胰岛β细胞不能正常分泌胰岛素、胰岛素绝对缺少。Ⅱ型(成年型)：胰岛素受体敏感性降低，组织不能有效利用葡萄糖。继发性其他系统性疾病或综合征的表现之一病情特点代谢紊乱糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白代谢障碍并发症血管病变肾小球病变自主神经病变外周神经病变感染糖尿病性心脏病包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病

2、变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常常表现心肌梗死，其中约42%为无痛性的，病人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心源性休克手术麻醉期间易发生循环功能波动心率对阿托品或β受体阻剂的反应不敏感。重症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。自主神经病变心血管自主神经病变特征早期迷走神经受累：HR加快，休息状态>90bpm可行valsalva‘s试验。ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。>1.21为正常，<1.0说明迷走神经功能受损。晚期交感神经受累：发生体位性低血压，心律失常、心率变异性减小。病人从平卧位迅速起立

3、，如SBP>30mmhg，DBP>20mmhg，说明交感神经受累心血管自主神经病变风险心血管的调节功能降低当刺激较强或麻醉深度相对不足，易发生高血压、心肌缺血甚至心肌梗塞心脏对抑制药物较敏感，麻醉较深、以及抑制药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血压、心率减慢心血管功能对出血的耐受性降低心率变异性减少，当出现心率减慢，对阿托品反应不敏感胃肠系统自主神经病变胃肠蠕动减少，食管括约肌张力减低，胃无张力及排空减慢，约1/5病人有胃潴留对麻醉的风险在于呕吐或返流引起误吸此外，自主神经病变的病人丧失了低血糖时早期的交感反应，出现低血糖而无自觉症状，可以突然进入低血糖昏迷。术前准备血糖控制目标空

4、腹6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)最高11.1mmol/L(200mg/dl)餐后血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)术前准备血糖控制方法口服降糖药：不主张用口服降糖药，尤其是作用时间长的降糖药作为麻醉前准备的治疗用药。胰岛素：胰岛素依赖型糖尿病、重型糖尿病、饮食控制和口服降糖药无效以及合并酮症酸中毒、糖尿病性昏迷或严重感染等病人。一般用普通胰岛素，对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加普通胰岛素。术前准备血糖控制方法选择饮食或口服降糖药控制血糖者，小手术维持原治疗，手术停用口服降糖药。大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天改用普通胰岛素。胰岛素治疗者，小

5、手术者维持原治疗。大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素。胰岛素起效和维持时间作用类型用药途径作用时间(小时)起效最强持续速效普通胰岛素静脉皮下即刻0.5~10.52~426~8锌结晶胰岛素静脉皮下即刻0.5~10.54~626~8半慢胰岛素锌悬液皮下1~24~612~16中效慢胰岛素锌悬液皮下2~38~1218~24中性鱼精蛋白锌胰岛素皮下3~48~1218~24术前评估详细病史、病情及治疗情况。并发动脉硬化而引起冠心病、高血压、脑血管病变等手术风险显著增加。当肾功能受损，应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响。自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食

6、禁饮时间。外科病对糖代谢的影响疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。手术的激惹，术后的不适和禁食使患者应激激素大量分泌，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。术前评估心脏自主神经病变应注意心脏阿托品、β受体阻剂等各种药物反应敏感性的变化。糖尿病慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位，而导致气管插困难。酮症酸中毒

7、，宜待酮症消失，酸中毒纠正后手术。急症手术，也应立即补充容量、胰岛素治疗、纠酸和电解质紊乱。麻醉选择尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和药物。局部、神经和椎管内阻滞对代糖谢影响小全麻对代谢的影响较大。目前常用吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌肉松驰药均可用于糖尿病病人的麻醉。术中管理-术中监测血糖常规监测血液动力学监测血气、电解质术中管理-术中血糖调控目标Oyama：5.51~16.7mmol/L(100~300mg/d