哮喘病人的麻醉精品医学ppt课件

《哮喘病人的麻醉精品医学ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

哮喘病人的麻醉 术前考虑人群中常见，罹患率5-7%基本特征：气道（支气管）炎症和对多种刺激物高敏临床表现：呼吸困难，咳嗽，喘鸣气道阻塞（通常可逆）：支气管平滑肌收缩、水肿和分泌物增加可分为急性和慢性 诱因多种空气中漂浮物，如花粉、动物毛屑、灰尘、污染物和多种化学物质摄入阿司匹林、非甾体类抗炎药、亚硫酸盐制剂、或柠檬黄及其他染料运动、情绪激动、病毒感染 病例生理气道局部释放多种化学介质，副交感神经系统活性过度抗原+肥大细胞表面IgE→脱颗粒→组胺、缓激肽、白介素CDE、血小板活化因子、前列腺素E2F2D2、嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞趋化因子释放→支气管收缩 副交感神经系统：维持正常的支气管张力,正常昼夜变化：6点气道阻力达峰值支气管的迷走传入纤维对组胺和多种有害刺激敏感，包括寒冷空气、吸入刺激性气体和气管插管等迷走反射使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP)增加，导致支气管收缩 哮喘发作时，支气管收缩、黏膜水肿、分泌物增加→小气道气流阻力增加多数细胞吞噬作用激活，若抗原不能被清除或降解，肥大细胞释放增加→疾病缓解时气道阻力恢复正常，先是大气道（主气道，肺叶，肺段，亚段）然后是周围气道 用力肺活量的呼气流速最初降低肺总量、残气量、功能残气量均增加发作时，患者的残气量和功能残气量常分别增加400%和100%呼吸做功显著增加，致呼吸肌疲劳低V/Q的肺泡数量增加→缺氧→支气管感受器→呼吸急促→低碳酸血症 PaCO2正常或升高，提示患者不再能维持呼吸做功，常是即将发生呼吸衰竭的征兆奇脉或心电图示右室劳损（ST段改变，电轴右偏，右束支传导阻滞），也能提示严重的气道阻塞 治疗常用药物：β受体激动剂，甲基黄嘌呤，糖皮质激素，抗胆碱能药，白三烯阻滞剂，肥大细胞稳定剂（除最后一类外，均可用于急、慢性哮喘治疗）色甘酸钠和nedocromil仅对外源性哮喘和部分内源性哮喘有预防作用拟交感药物—最有效，最常用 常用支气管扩张药物比较AgentAdrenergicActivityβ1β2舒喘林(Ventolin)++++叔丁肾上腺素双甲苯酸酯(Tornalate)+++++肾上腺素(various)++++++酚丙喘啶(Berotec)++++福美特罗(Foradil)+++++n-异丙基乙基降肾上腺素(Bronkosol)+++++异丙肾上腺素(Isuprel)++++—间羟异丙基肾上腺素(Alupent)++吡布特罗(Maxair)+++++沙米特罗(Serevent)+++++特布他林(Brethaire)++++ 以上药物通过激动β2受体来扩张支气管支气管平滑肌上的β2受体被激活后，依次激活腺苷酸环化酶，导致细胞内环一磷酸腺苷酸（cAMP)形成多为定量吸入器或喷雾给药，使用β2激动剂可能会减少心脏β1作用的不适，但在大剂量时选择性作用不明显 甲基黄嘌呤抑制磷酸二酯酶，扩张支气管对肺的作用较复杂，包括儿茶酚胺释放，阻断组胺释放，刺激膈肌口服长效茶碱用于无夜间活动症状的患者，但茶碱的治疗窗小（治疗作用血浆浓度为10-20ug/ml）仅有的静脉茶碱制剂为氨茶碱 糖皮质激素抗炎作用和膜稳定作用，用于急性期治疗和哮喘病人的维持治疗倍氯米松、氟羟氢化泼尼松、氟替卡松、布地缩松：合成激素，定量吸入器，常用于维持治疗静脉用氢化可的松或甲强龙：用于严重患者，后改用口服强的松起效需要几小时 抗胆碱药通过其抗毒蕈碱作用和阻断支气管收缩反射，起到扩张支气管作用异丙托品：与阿托品相似，定量吸入器或气雾剂，支气管扩张作用温和，无全身性的抗胆碱能作用 麻醉术前管理评估重点是病史：是否因哮喘急性发作住院，或患者是否处于最佳状态近期哮喘发作住院患者，或术前能清楚听到喘鸣者，可能会有潜在威胁生命的麻醉经历经常发作或慢性支气管痉挛患者要给予扩张支气管治疗（β2激动剂、糖皮质激素）X线胸片：空气滞留、肺膨胀过度导致横隔变平，心胸比减小，肺野过度透亮 肺功能：尤其呼气气流测量，如FEV1，FEV1/FVC，和呼气流速峰值（PEFR)，并与既往对照FEV1值正常，或男性大于3L、女性大于2LFEV1/FVC通常大于70%正常PEFR值超过200L/min（年轻男性常大于500L/min）上述值低于正常50%提示中、中度哮喘 挑战：哮喘患者发作支气管痉挛行急诊外科手术充分给氧，β2激动剂雾化吸入，静脉使用糖皮质激素能在几小时内提高肺功能重症患者需监测动脉血气中、重症患者表现低氧、低二氧化碳，轻微的高碳酸血症提示有严重空气滞留，FEV1低于正常40%均是呼衰前兆 择期手术患者可予一定程度术前镇静，尤其对情绪诱发者苯二氮卓类最佳，除非分泌物极多或用氯胺酮诱导者一般不常规使用抗胆碱能药H2受体激动剂有支气管扩张作用，故H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）理论上有组胺释放作用，加重支气管痉挛 支气管扩张药物应一直用到手术中按效果顺序：β激动剂，吸入糖皮质激素，白三烯阻滞剂，肥大细胞稳定剂，茶碱和抗胆碱能药长期使用激素者需要追加剂量以补偿肾上腺抑制氢化可的松最常用：术前50-100mg，术后1-3天100mg/8h，根据手术应激程度而定 术中管理最危急的时刻是麻醉插管，面罩全麻或区域阻滞可避免，但不能完全消除气道痉挛有临床医生认为高位脊麻或硬膜外麻醉会加重支气管收缩浅全麻时，疼痛、情绪激动或各种刺激都会引发支气管痉挛药物的组胺释放：箭毒，阿曲库铵，美维库铵，吗啡，杜冷丁 诱导药物选择硫喷妥钠：麻醉深度浅，易发支气管痉挛丙泊酚，依托咪酯：适用氯胺酮：有支气管扩张作用，同样适合血流动力学不稳定的患者，不适合用于茶碱水平高者氟烷，七氟醚：儿童哮喘患者吸入诱导异氟醚，地氟醚：麻醉维持，浓度↑要慢 减弱支气管痉挛反射的方法插管前额外给予硫喷妥钠（1-2mg/kg）吸入2-3MAC挥发性麻醉药5min静脉或气管内给予利多卡因（1-2mg/kg）大剂量抗胆碱能药（阿托品2mg，或格隆溴铵1mg），但会引起极度心动过速司可林有组胺释放，但多数哮喘患者安全 挥发性麻醉药多用于麻醉维持氟烷：使心脏对氨茶碱和β激动剂更敏感，但有肝脏毒性，成年人避免用尽可能用温暖、湿润的气体小潮气量（≤10ml/kg）并延长呼气时间，使气流均匀分布到两肺，有助于避免空气滞留；如无心血管或神经系统禁忌，PaCO2升高可以接受 术中支气管痉挛：喘鸣，气道峰压升高（平台压可保持不变），呼出潮气量降低，CO2分析示缓慢升高的波形对策：提高挥发性麻醉药浓度，或支气管扩张药类似原因：气管导管打折，分泌物，过度充气的套囊，导管入支气管，自主呼吸，肺水肿或栓塞，气胸 药物治疗：β肾上腺素能激动剂，喷雾剂或定量吸入器经回路吸入端吸入静脉给予氢化可的松（1.5-2mg/kg），有糖皮质激素治疗史的患者尤其适用 手术结束，逆转非去极化肌松药可用抗胆碱酯酶药加适当剂量的抗胆碱能药，一般不会诱发支气管痉挛深麻醉下（气道反射恢复前）拔管利多卡因：单次注射（1.5-2mg/kg），或持续静脉内输注（1-2mg/min）紧急情况下可降低气道敏感性 谢谢