浅议-实脾法-在治疗慢性肝病中的运用

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1、浅议”实脾法”在治疗慢性肝病中的运用肝病实脾法是中医防病治病的经典治则，一直指导着中医临床实践，，尤其在慢性肝病治疗中有着重要的指导意义。在慢性肝病的治疗中多采其”未病先防，既病防变”之意，本文从该法的历史渊源及发展，结合临床经验探讨该法在慢性肝病中的应用，希望对经典治法的发扬光大以及对临床指导有一定的启发和帮助。1理论基础1.1渊源及发展肝病实脾法源于《难经・七十七难》：”上工治未病，中工治已病者，何谓也？然。所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”。其本意为肝病最易传脾，在治肝的同时先调补脾气，使脾

2、气充实，，不受邪侵。《金匮要略・脏腑经络先后病脉证并治第一》进一步提出：”治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病”实脾”谓之上工之举。这一理论对后世医家注意兼治他脏的治疗法则起着积极的指导作用。6后世医家遵循并发挥了这一理论。罗天益认为：”肝之治有数种，土衰而木无以植，则参、苓、术、草以配之。故补益脾气则能生发肝气。”张锡纯深得”肝病实脾”之要，其在《医学衷中参西录》中言：欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱、不能条达，

3、用一些补肝药皆不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验。见肝之病，当先实脾，二句从未解者，谓肝病当传脾，实所以防其传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。”亦验证了叶天士所谓：”补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”现代著名伤寒学家陈瑞春则认为，肝病”实”脾当为”护”脾，治肝病时，要时时固护脾胃，调达肝气，，强调实脾之法，又当以开脾、醒脾、运脾、护脾为要。强调了肝病治疗中调肝与实脾相结合，突出了”实脾”在治疗肝病中的重要地位。1.2从五行学说理解在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。《素问・五运行大论》说：”气有余

4、，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的”阴平阳秘”。如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土的关系。正常的”木克土”是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏。木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即”木乘土”；木本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即”土虚木乘”。1.3从脏腑关系理解6肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动；脾主运化水谷，有生血统血之能。肝

5、对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。正如张锡纯所云：”盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者相助为理之脏也。”肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：”木能疏土而脾滞以行。”另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现”肝脾不和”的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血

6、不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。2临床应用慢性肝病常分为慢性肝炎及肝硬化两个阶段。早期慢性肝炎阶段常表现为病情缠绵，时常反复，两胁痛，以右侧为甚，胸闷噫气，纳谷不香，脘痞腹胀，大便或溏，神疲寐少，腰胫�楚，头目眩晕，口苦乏味，舌苔多腻，脉弦而细等等，大部份属于消化系统症状。中医可从”黄疸”、”胁痛”“胃痞”等门中求之。多责之于肝失疏泄、脾失健运、气血失调。因此治疗以疏肝健脾，理气调血为本；然而又要疏而不燥，补而不腻，6行而不耗，以防太过。如有湿热毒邪者，应视其孰轻孰重而兼施清热、解毒、利湿等法。后期到肝硬化阶段可见腹

7、胀、乏力、肢肿、腹泻、胁下刺痛，纳呆，甚至呕血等症，中医可从”积聚”、”鼓胀”、”血症”等门中求之。早期肝硬之病机，气虚血滞是本，湿热毒邪稽留血分是标。所以在治疗上，应以补气活血，养血柔肝为基础，兼以清除余邪。以益气健脾养血治中州为关键，中州运化，后天得养，水谷充沛，五脏六腑得充。继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复。在肝硬化失代偿期阶段，既有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血不足的一面。虚实夹杂，其正虚为本，邪实为标。因此，在治疗上以扶正为本，祛邪为标，以扶正为常法，祛邪为权变。水的代谢，因”其源在

8、脾”，故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血。3典型病例6王某某，女，42岁，2010年5月9日