细节决定生死-医学ppt课件

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1、细节决定生死——急诊特殊问题处理一、急性冠脉综合症中特殊问题处理（一）（何时用硝酸甘油）1、劳累型心绞痛，血压正常或伴高血压2、心功能不全有明显前负荷过重。（二）何时不能或慎用硝酸甘油。1、已有严重低血压或休克2、右室梗死3、血容量明显不足4、下壁梗死有强烈的迷走神经兴奋表现，且从未用过硝酸、酯类药物的。（三）急性心肌梗死与恶心呕吐的关系及处理1、当下壁心梗出现恶心呕吐心动过缓，血压下降，面苍白出大汗，甚至伴腹泻时主要由迷走神经刺激引起，此时很可会有泵衰竭，以扩容加用654—25—10mg肌注或静注提高心率，必要时给多巴胺提高血压，

2、尽量不用硝酸甘油。2、广泛前壁心梗出现极度呼吸困难，血压下降心动过速紫绀大汗，伴恶心呕吐、标志泵衰竭，交感神经过度兴奋，心脏停博在即，或心脏破裂，要做好的是尽可能开通冠脉和心脏彩超评价，同时准备好心肺复苏、气管插管及除颤，并及时向家属通报最严重的后果。3、用吗啡或杜冷丁后出现恶心呕吐（特别是平时不吸烟不饮酒的人）是药物刺激迷走神经所致，多为中枢性呕吐，可用胃复安肌注。如有心动过缓、出汗，血压下降，面苍白，还可小剂量654-2。4、溶栓及PCI术中出现恶心呕吐，可能是再通成功后的再灌注所致，可能同时伴心动过缓或室颤，此时密切观察，备好

3、除额器及提高心率药物。5、呕吐伴呕血可能为应激性溃疡，或溶栓药引起的出血，应进行鉴别后给予制酸剂或对抗药。6、心梗伴头痛呕吐，神志清醒，无神经系统体征，血压正常且与应用硝酸甘油有时间上的关系，应考虑药物性呕吐，若有神志改变及神经系统定位体征，血压很高，且与溶栓或抗凝药应用有关，应考虑颅内出血，有条件均应给行头颅CT检查，如伴眼痛，视力改变，应查有无青光眼，特别是应用硝酸甘油可诱发或加重青光眼。（四）急性冠脉综合征首要也是最早的治疗，是卧床休息，停止原有的诱因，降低心肌耗氧。（五）急性心肌梗死只要有条件，有指征，应尽早开通血管。（六）

4、低血压、低灌注是心肌缺血的原因之一。保持适当的血压是预防治疗的必要条件，特别是老年人有严重动脉硬化。（七）心梗的发病高峰与各种因素关系：早晨为高峰主要与激素水平、体位变化、血压变化高降、血小板聚集与体内扩冠药浓度下降有关。（八）急性冠脉综合征早期死亡与缺血局部电紊乱关系最密切。（九）老年人尸检发现心肌梗死漏诊率47%。二、洗胃中的特殊情况（一）什么情况容易穿孔1、饱腹伴剧烈呕吐2、激烈反抗挣扎时洗胃3、深度昏迷，胃张力过低4、原有溃疡病5、水温过低6、洗胃机洗胃脚手工洗胃穿孔更多（二）洗胃后低渗性水中毒，可表现为：1、脑水肿：淡漠、

5、昏迷，突然死亡2、肺水肿：低氧血症，呼吸困难，心衰3、全身水肿4、低钠血症、心律失常猝死5、血尿、血红蛋白尿、低渗溶血处理：甘露醇、速尿、激素（三）误吸淹肺：1、低氧血症，呼吸困难，急性肺水肿2、吸入性肺炎3、胃管可使喷门开放，易造成返流误吸4、含有残余药物的胃液吸入肺内直接造成中毒和损伤三、转运病人中的意外情况（一）哪些病人应注意颈椎损伤1、全麻术后2、深度昏迷3、用肌松剂后4、长期一种姿式卧床5、怀疑有颈部外伤，搬动时应遵循圆木同轴搬动原则（二）哪些体位变化有哪些风险1、下肢、骨盆严重损伤及骨折1-2周时搬动，容易发生肺栓塞。2

6、、深静脉置管过久，拔管时容易发生栓塞3、脑水肿或颅高压病人坐起或向健侧翻身时易发生脑疝，突然呼吸停止死亡4、长期卧床病人转科或出院搬动时易突发肺栓塞死亡5、老年体弱有COPD，呼衰、肺炎，突然患侧朝上卧位可能使痰流入健侧支气管造成窒息死亡6、大量胸腔积液，突然改变体位，就可能使纵隔受压移位，循环受阻，呼吸心跳骤停死亡7、某些慢性心肺疾患长期已适应了某一体位后，突然改变可能造成死亡8、尿潴留病人先导尿后搬动四、尿潴留的风险1、引起头痛高血压，高血压危重，急性左心衰（桑兰）燥动不安。2、引起泌尿系感染高热3、肾功衰竭，尿毒症4、肠梗阻（

7、老年男性患者去了四家医院）5、膀胱破裂，腹膜炎6、出血性膀胱炎7、下肢浮肿、血栓、便秘8、压力性尿失禁五、房颤诊疗新认识1、房颤是与年龄相关的心律失常2、可以是单纯的电紊乱3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种不同的临床类型4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗7、频率与节律控制8、导管消融治疗房颤9、相对其这它心律失常房颤需尽早干预10、治疗流程房颤初发或永久抗凝控制室率复发持续房颤症状重控制心室率抗凝复律（电或药物）失败或不能维持射频消融反复发作阵发房颤有结构异常、心衰胺碘酮

8、首选无效射频消融无结构异常（肥厚、扩大）Ⅰ类或Ⅲ类除（胺碘酮无效）胺碘酮射频消融六、宽QRS心动过速处理要点1、首先评估是稳定型还是不稳定型根据有无诱发下列情况：1）心衰2）血压下降或休克3）急性心肌缺血4）一过性意识丧失或抽搐5）心