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1、北湖区xx卫生院姓名:xxx科室:内科床号:04床住院号:2016000071入院记录(一)姓名:xxx性别:女年龄:56岁婚姻:已婚入院方式:步行入院时间:2016年04月02日10:10出生地:郴州市xx区xx乡xx村5组民族:汉职业:务农住址:xx乡xx村病史陈述者:患者本人,认为可靠记录日期:2016年04月02日主诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天.。现病史:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳
2、出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史。月经史:14岁来月经,平素经期5-7天,月经周期28天,色红,白带无异常,无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。婚育史:已结婚,夫妻和睦,育1子2女,均体健。家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。
3、体格检查T36.5℃P75次/分R18次/分BP120/75mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺北湖区xx卫生院姓名:xxx科室:内科床号:04床住院号:2016000071入院记录(二)呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起
4、,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛,腹平未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未见曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及包块,肝、肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,脊柱、四肢无畸形,活动自如,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出,脑膜刺激征阴性。辅助资料:暂缺。入院诊断:肺部感染住院医生:xxx北湖区xx卫生院姓名:xxx科室:内科床号:04床住院号:2016000071出院记录入院日期:2016年04月02日10:10出
5、院日期:2016年04月07日12:00住院天数:6天入院诊断:肺部感染入院情况:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。自服药治疗无效,(具体服药不详)1天来症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,无视物旋转,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。诊疗经过:入院后完善相关检查,辅助检查回报:血常规:WBC升高,大小便常规正常,胸片提示:肺纹理增粗,予以抗感染、止咳、化痰、平喘对
6、症支持治疗。症状明显缓解。给予出院。出院时情况:患者诉咳嗽、咳痰、症状已改善。无发热畏寒,无头痛头晕,无恶心呕吐,精神食欲睡眠可,大小便正常。体查:,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率80次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。病理征阴性。出院诊断:肺部感染出院医嘱:1、注意休息、避免受凉2、清淡饮食3、不适随诊住院医生:xxx北湖区xx卫生院姓名:xxx科室:内科床号:04床住院号:2016000071首次病程记录2016年04月02日10:10一、病历特点:1、患者女,56岁,因“咳嗽、咳痰3天,加重1天入院。2、临床表
7、现:患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。1天前症状进一步加重,咳嗽咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染。收致我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无改变。3、既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。4、入院体查:T36.5℃,P75次/分,R18次/分,BP120/75mmHg。神志清楚,呼吸平顺,颈静脉无充盈,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗
8、,可闻及湿性啰音。心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛,无反跳痛。肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。病理征(-
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