xxx急性支气管炎_病历1

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1、赫章县古基乡卫生院姓名丁彩英科别内科病室10床号06住院号20120809103入院记录姓　名：丁彩英现住地址：古基乡古基村着多沟组性　别：女职　　业：农民年　龄：79岁入院日期：2012-08-0908：00民　族：汉记录日期：2012-08-0908；00婚姻：已婚病史叙述者：患者本人主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详

2、）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于本

3、地，未到过疫区，否认异地久居史，否认疫区及大剂量放射线接触史，无特殊不良嗜好。月经婚育史：16岁/28--30天26岁结婚，配偶及一子一女均健康，家庭关系和睦。家族史：父母死亡，死因不详，母亲曾患有“高血压病”，否认“糖尿病”史，否认有遗传病及传染病史。体格检查T38.2℃P86次/分R21次/分BP170/90mmHg发育正常，营养中等，体型中等，自动体位，表情自然，面色苍白，步入病房，神志清楚，精神差，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性差，色泽正常，无皮疹、无出血点。无黏膜溃疡，无血管征及

4、蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，无包块、压痛，头发密。睫毛无倒睫，眼睑无水肿及下垂，睑球活动自如，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常-6-赫章县古基乡卫生院姓名丁彩英科别内科病室10床号06住院号20120809103。鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口腔呼气时无明显异味，口唇干燥，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部充血，双侧扁桃体II°肿

5、大，未见明显脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动及颈静脉无充盈，肝颈征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾肋下未扪及肿大。肾区及各输尿管移行区无叩压痛。肠鸣音3-4次/分，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形。四肢活动自如，双下肢无水肿。肛门外生殖器未见异常。神经系统：深浅感觉、及反射正常，

6、肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无共济失调。步态正常，Hoffmann征，Babinski征，kerning征阴性。专科检查咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查暂缺。初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎医生签名：-6-赫章县古基乡卫生院姓名丁彩英科别内科病室10床号06

7、住院号201208091032012-08-0917:30首次病程记录患者丁彩英，男性，64岁，已婚，机修工退休。因“反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天”入院于2012-2-1617:00入院。病例特点：1、患者老年男性；2、起病较急，病程较短。3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。4、查体：T38.2℃BP170/90mmHg。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见明显脓性分泌物。胸廓呈轻度桶状胸，肋间隙稍增宽，双侧

8、胸廓呼吸动度一致，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界未扣出（因肺气肿征），心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作2、慢性阻塞性肺气肿3、高血压病4、急性扁桃体炎诊断依据：1、患者老年男性；2、起病较急，病程较短；3、临床主要表现为咳嗽、咳痰，咳黄色粘稠痰液，量中；伴乏力、发热，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。4、有