支气管炎病历模板.doc

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1、入　　　院　　　记　　　录姓名：李辰琳　　　　　　出生地；江西新余性别：　女　　　　　民族：汉年龄：1岁　　　　　　　　入院时间：2016-04-1110：00婚姻：　无　　　　　　　　　记录时间：2016-04-1110：00　　　　　　　　　　　　职业：　无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病

2、以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史，无输血史。无食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。体　　　格　　　检　　查体温：36.5度　脉搏95次/分　呼吸：25次/分　体重：15公斤　　　　发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常，眼脸无水

3、肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。咽充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，

4、肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。辅助检查：CRP12.3mg/Lhs-CRP＞5.0mg/L初步诊断：支气管炎谢安首次病　　程　　记　　录2016-04-1115：00患者李辰琳，女，1岁，汉族，江西省新余市大岗山村人。因“咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。”于2016年4月11日10：00入院。患儿于前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门

5、诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院查体：体温36.5度，神清。咽不红，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率为100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛。辅助检查：暂缺。初步诊断：支气管炎诊断依据：1：发热、咳嗽2天。　　2.双肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。鉴别诊断：1.急性扁桃体炎：亦表现为发热、咳嗽，但查体见扁桃体充血，水肿。双肺无罗音。故可排除。2.先天性心脏病：反复出现呼吸道感染，甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。本

6、病还常伴有运动耐受下降，口唇、手指紫绀，呼吸急促。心脏听诊常可闻及杂音，严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。本患儿无上述症状及体征，可排除此诊断。治疗计划：1、抗炎及补液治疗。2、支持、对症治疗。3、完善相关检查。谢安2016-04-128：00　　今李翔院长查房，认真询问病史及作体格检查后，分析如下：患儿因咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。于2016年4月11日10：00入院。查体：体温36.5度，见咽部充血，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率95次/分，未及杂音。腹平软，无压痛。综上所诉：诊断为支气管炎较确切。嘱进一步完善三大常规检查。治疗

7、以抗炎、止咳、化痰为主。以上均已遵照执行。李勇2016-04-1310：00患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。查体：T37.5度,左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。今血常规：WBC4.7N：67％L：33％。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。李勇2016-04-1510：00患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。查体：T37.5度,左下肺闻及少许湿罗音，余未见异常。今血常规：WBC5.7N：62％L：38％。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热，故加强抗炎治疗。李勇201

8、6-04-1610：00患者入院时症状基本消失，无发热，无恶心、呕吐，气促，食欲可，二便正常。查体：T36.5度,两肺呼吸音清，罗音消失。余未见明显异常。今日李翔院长查房，同意患儿今日出院，嘱