抢先治疗-医学ppt课件

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1、抢先治疗经验治疗vs危重症患者真菌感染韩旭东南通三院ICU真菌感染的流行病学资料侵袭性真菌感染发病率位居感染性疾病第四位。念珠菌属是机会感染最重要的病原真菌，据报道约占医院感染中血流感染的8～10%。发生率在持续增加。侵袭性念珠菌病使病死率增加10～49%。以白念珠菌为主，近年来非白念逐渐增加。念珠菌菌血症的危险因素血液病中性粒细胞减低胃肠道大手术早产儿、老年(>70岁)中心静脉导管应用广谱抗菌药、黏膜定植念珠菌属肾功能衰竭长期留住ICU长期肠外营养血液透析等侵袭性曲霉病的危险因素Ⅲ～Ⅳ度移植物排斥反应激素治疗长期或反复发作中性粒细胞减低或缺乏40岁以上患者等侵袭性真

2、菌感染病死率侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%；而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%；侵袭性曲霉感染的病死率高达60～90%。ICU病人特点解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者IFI的高危因素①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在

3、临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。侵袭性真菌感染的诊断早期正确诊断困难。诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”侵袭性真菌感染诊断常规微生物法(包括直接涂片染色镜检、培养、菌种鉴定和药敏试验)目前仍是确诊真菌病的基石。但操作繁琐、费时、灵敏度差，阴性结果不能排除诊断。组织病理方法包括常规镜检、直接免疫荧光检查和原位杂交，可比常规方法提早2

4、4～48h获知结果，但组织病理学多为创伤性检查。诊断进展核酸探针已广泛用于培养物中双相真菌的鉴定，可于2h内获知结果。PCR方法用于侵袭性真菌病的诊断已获得很大进展；新近开发的有：1，半乳甘露聚糖免疫试验，2，β一D葡聚糖(BG)试验，美国FDA已批准该试验用于有侵袭性真菌感染症状或危险因素的患者血清作定性检测，作为深部真菌感染及真菌血症的辅助诊断。治疗鉴于侵袭性真菌感染的预后严重，病死率高，近年来临床专家多提倡分层治疗，分为预防性治疗、经验治疗、抢先治疗、和目标治疗。治疗策略－经验性治疗1、IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治

5、疗常导致患者死亡，为此，经验性抗真菌治疗显得尤为重要。2、20世纪80年代研究已证实：中性粒细胞缺乏伴发热患者经广谱抗菌药治疗3～7d仍持续发热者，其中约25～30％的患者可能发生侵袭性真菌感染；经验性应用两性霉素B(常规制剂)可减少上述患者此后发生侵袭性真菌感染及降低病死率。经验性治疗策略基础治疗策略－经验性治疗经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效者，或起初有效但3～7d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。定义经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择－治疗结局方面的理论基础经验性治疗目的是治疗可能由真

6、菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用。针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床症状，降低病死率。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择－药物选择自从两性霉素B被批准应用于经验治疗以来，近年来先后开展了各种抗真菌药物的临床试验，研究表明两性霉素B脂质制剂、卡泊芬净、伊曲康唑注射液、伏立康唑和传统两性霉素B在疗效上并没有显著差异，但在安全性方面有显著改善，更适合于临床经验性应用。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择－药物选择对ICU中可能由于真菌感染的高危患者经验性使用卡泊芬净等安

7、全性、高效的药物，尽管抗真菌治疗所需费用较高，但可显著降低病死率，减少ICU滞留时间，减少患者治疗总费用。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择－成本效应念珠菌血症显著增加了患者的总治疗费用和疗程，真菌感染高危患者平均每例增加住院时间22天，增加费用66000美元；总治疗费用的增加主要源于住院费用的增加，真正用于抗真菌治疗的直接费用仅为总治疗费用的10%；早期经验性治疗不仅减少患者住院时间、提高生存率，而且显著减少总治疗费用。经验性治疗是抗真菌治疗的最佳选择－优于抢先治疗抢先治疗可能会囿于真菌感染征象的检查而延误抗真菌治疗，而且目前所采用的早期诊断方法价格