第21章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药

《第21章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、第二十一章抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗心肌缺血药Drugsusedinmyocardilischemia一、心绞痛心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。原因：①心肌需氧升高。②冠脉痉挛。二、冠脉循环特点：1.冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血。（1）在心内膜下层分支成网。（2）收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓，舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑。（3）收缩期供血少-1/4，舒张期供血多-3/4。（4）心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓。三、决定心肌耗氧量因素1.室壁张力T=PR张力(T)与心

2、室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比。2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压。射血时间越久，耗氧越多。3.心肌收缩力和收缩速度4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间四、冠脉流量调节：取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间。心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩。五、抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理1.减少心肌耗氧前负荷↓,后负荷↓,室壁张力↓,心率↓,收缩力↓,作功↓。如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂。2.增加心肌供血扩张冠脉

3、、解除痉挛、促进侧枝循环，如硝酸酯类。3.改善心肌代谢如β-阻断剂、GIK。4.抗血小板、抗血栓形成。临床心绞痛分型：1.劳累型心绞痛劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。发作3-5分钟。2.变异型心绞痛休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦,夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。43.不稳定型心绞痛休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久、可转为AMI。是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。硝酸酯类包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）。硝

4、酸甘油nitroglycerin高效、速效、经济、方便。药理作用1.扩张血管平滑肌产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张。小Ｖ扩张→前负荷↓，回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓。小Ａ扩张→后负荷↓，射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓。血压略下降，反射性心率↑。收缩力↑→耗氧↑。冠脉血管扩张—供血↑。2.增加缺血区血流量↑心肌耗氧↓→血管阻力↑→缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区。3.扩张侧枝血管—供血↑4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，血液从心外膜区域流

5、向心内膜下缺血区。药动学舌下含服：生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’。皮肤吸收：免第一关卡效应。口服：小量无效。生物利用度8%。长效：消心痛,维持45-60’(舌下)。临床应用1.缓解心绞痛。2.治疗心肌梗塞。⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围。⑵抗Pt聚集和粘附。3.肺Ａ高压（充血性心衰时）↓。不良反应及防治扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛。耐受性机理硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓。克服：1.间歇给药2.补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸。β受体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔：4心绞痛

6、发作次数↓，心电图改善，BP↓。药理作用1.心肌耗氧↓：β1(-)→心率↓,收缩力↓。2.改善缺血区供血。耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑。缺血区血管不敏感-血流流向缺血区。3.心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。4.促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑。5.抑制Pt聚集→减少血栓形成。6.脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓，改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓，保护缺血区细胞线粒体的结构和功能。临床应用1.抗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩。阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛。2

7、.治疗AMI-但有抑制心脏泵血功能的作用。3.BP↓，抗心律失常，适合于有高血压的患者。但禁用于血脂异常，影响血脂代谢。4.合用硝酸酯类：心收缩力心室容积射血时间心率硝酸酯类↑↓↓↑普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓。不良反应疲劳、抑郁；诱发心衰；心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用CNS↓—忌用抑郁症；逐渐减量，久用→β受体数量↑（向上调节）；内源性儿茶酚胺反应↑：突然停药诱发MI或心绞痛。钙拮抗剂硝苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine、氨氯地平a

8、mlodi