小儿水肿(肾病)——讲稿

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1、肾病综合征讲稿[病例举例加图片]刘某，男性，4岁。主诉：反复全身浮肿1个月入院。住院号：0081592现病史：患者1月前不慎受凉后出现咳嗽，次日即出现双下肢浮肿，按之没指，尿少，无肉眼血尿，无心悸、胸闷，无头昏呕吐，无尿频、尿急尿痛，在当地医院查尿蛋白4＋，尿红细胞阴性，为求进一步诊治来广东省中医院。入观症见：疲倦，双下肢浮肿，按之没指，皮色光亮，尿量减少，四肢稍凉，胃纳差，大便溏，舌淡，苔白腻，脉缓既往史：否认肝炎、结核等传染病史。查体：血压：110/70mmHg，双下肢浮肿，咽充血阴性，心肺听诊阴性，腹部平软，肝脾肋下未及。入院查尿常规

2、：尿蛋白4＋，红细胞（－）；肝功能示：血总蛋白49g/L，白蛋白18g/L，血胆固醇12.8mmol/L，补体C3正常，血BUN3.2mmol/L，B超肝脾肾未见异常。提问：1.中医诊断及证型；2.西医诊断；3.处理方案。[概述]1.概念是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量蛋白从尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。概念包括几个内容：①原因：肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高②病理生理过程：大量蛋白从尿中丢失8③结果：一系列病理生理改变，简称“三高一低”。④是一个临床综合征，即包括多个症状和体征。三高一低：不同程度的水肿、大

3、量蛋白尿，低白蛋白血症，高胆固醇血症图片和化验单：略。2、流行病学情况：①发病季节：一年四季均可发病。②年龄与性别：3-8岁，男女比例约为1.5-4：1。③预后随病理类型而异3古医家对本病的认识*《金匮要略.水气病脉证并治》对水肿证的论述及治法“皮水其脉亦浮，外症耻肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，当发其汗”。*《丹溪心法.水肿》：朱丹溪首分为“阳水”与“阴水”，本病属“阴水”范畴“遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。*《景岳全书.水肿论治》：指出了水肿的病位“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故

4、其标在肺；水唯畏土，故其治在脾”。[病因病机]1、西医病因病机肾小球滤过膜电荷屏障损伤：阴离子位点的减少8大量蛋白尿电荷屏障损伤血浆胶体渗透压下降不同程度浮肿肝脏合成脂蛋白增加低白蛋白血症高脂血症所谓“三高一低”2病因病机与水液代谢有关脏腑：肺、脾、肾、肝万全“三有余二不足”的观点：五脏之中，肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余而肺常不足。外因：外感风邪、湿毒病因内因：肺脾肾三脏虚损肺肺失宣肃病机脾感受外邪——脾失运化水液泛溢而为肿肾肾失气化外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发生发展的病理环节，与肺脾肾虚弱之间互为因果，解释如下：正气虚

5、衰，外邪易干，可出现外感症状；肺脾肾三脏虚损，水液代谢失常，水反为湿；水湿日久，郁而化热，湿热可弥漫三焦；久病入络，加之水血同病，可致脉络瘀血内生，发生气滞血瘀现象。总结：本病为本虚标实，虚实夹杂之症，本虚为肺脾肾三脏虚损，标实为外感、水湿、湿热、瘀血。8[诊断及鉴别诊断]1、诊断标准①大量蛋白尿为主，PRO（3+—4+），时间持续2周以上。尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d。②血浆白蛋白小于30g/L/d③血清胆固醇升高，大于5.72mmol/L。④水肿可轻可重。2、分型诊断分单纯性肾病综合征，和肾炎性肾病综合征。单纯性肾病综合征：具有“

6、三高一低”的特征肾炎性肾病综合征：既具有单纯性肾病综合征特点，又具有急性肾炎特点。因为急性肾炎的特点为：血尿、高血压、补体C3下降、氮质血症。所以肾炎性肾病综合征具有以下四大特征之一：①血尿:两周3次,大于10个/hp②高血压:130/90(120/80mmHg)，排除皮质激素应用后③氮质血症:10.7mmol/L，排除血容量不足。④补体C3下降(反复)3、并发症诊断①感染：大量蛋白尿――免疫球蛋白漏出――血免疫球蛋白低②高凝状态（血栓）：大量蛋白尿――抗凝血因子漏出――血抗凝血因子低；低白蛋白血症－肝脏合成凝血因子增多－血凝血因子高③电解

7、质紊乱：入量不足，大量利尿，出现低钠、低钾、低钙。④低血容量休克和急性肾衰竭：浮肿，组织间液增多，血容量下降4、鉴别诊断8鉴别要点急性肾小球肾炎肾病综合症浮肿性质非凹陷性凹陷性浮肿部位多眼睑开始眼睑、下肢开始浮肿程度多轻多重伴随症状血尿、高血压单纯型肾综无后两症实验室检查ASO高，C3下降低蛋白、高脂血症[辨证施治]1、分型辩证及论治脾虚湿困―益气健脾，利水消肿－四君子汤合五皮饮加减或五苓散加减，或苓桂术甘汤加减脾肾阳虚―温补脾肾，利水消肿－真武汤或实脾饮加减肝肾阴虚－－养阴补肾，平肝潜阳－知柏地黄丸加减气阴两虚――益气养阴－六味地黄丸加黄

8、芪气滞血瘀－行气活血化瘀－桃红四物汤加减2、举例：举脾虚湿困和脾肾阳虚两个病例（略）[西医治疗]1、西医治疗概述①一般治疗：包括休息和饮食，主要掌握“低蛋白和低盐饮食”观点。②对