妊娠与肾脏a-医学ppt课件

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1、妊娠与肾脏温州医学院附属第一医院肾内科许菲菲内容一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题三、妊娠与高血压一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变肾脏解剖改变肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关妊娠3月内出现，持续至分娩后12周LindheimerMD，etal.SeminNephrol4：195，1984妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高肾功能改变妊娠初期GFR和ERPF增加50%Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加肾血流量及

2、集合系统容量增加血电解质变化血渗透压降低10mosm/l血钠下降5mEq/l血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l血HCO3-下降约4mEq/L特殊性看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常Scr>70.7umol/L、Ccr＜120ml/min提示可能存在肾脏疾病血压130/80mmHg提示可能存在高血压二、肾脏疾病的妊娠问题妊娠对肾脏疾病患者的影响Katz等对89名肾病妇女121次妊娠分析表明孕前肾功能正常或SCr<1.5mg/dl大多转归良好妊娠成功率达95%KatzAI.KidneyInt54，1998，205

3、6孕前Cr1.5mg/dl~3mg/dl患者不宜妊娠胎儿存活率仍可达90%但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率＞50%孕妇1/3者肾功能进行性恶化，25%不可逆妊娠中后期高血压发生率＞30%妊娠对肾脏疾病患者的影响妊娠期肾病综合征NS患者原则不宜妊娠若已怀孕---孕早中期应及时中止妊娠---晚期需定期监测---血浆白蛋白/血压、肾功能/24h尿蛋白定量蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制中小剂量激素治疗禁用免疫抑制剂适当支持疗法原发性肾小球肾炎与妊娠微小病变患者妊娠过程通常顺利局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险与受孕后患者血压、肾

4、功能及蛋白尿有关IgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高膜性肾病的患者胎儿预后相对较好膜增殖性肾小球肾炎预后较差建议以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。肾小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠对肾脏影响SLE合并LN患者病情加重,易并发先兆子痫肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异妊娠时疾病缓解≥6个月发生率7.3%妊娠时疾病处于活动期发生率61-67%LN患者流产危险

5、性增加＞75%疾病停止活动至少6月以上,最好2年!!SLE及LN的妊娠对妊娠流产影响约有20%~30%发生流产危险因素LN伴低补体血症抗ds-DNA抗体水平增高抗磷脂抗体阳性SLE及LN的妊娠抗心肌磷脂抗体（+）者易反复早期流产胎儿死亡率明显增加抗SS-A/SS-B（+）者胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大新生儿狼疮被动传递自体免疫性疾病发生率为5%SLE及LN的妊娠妊娠期狼疮的治疗再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响避免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤禁用硫唑嘌呤尚可应用MMF、环孢素A尚无大组临床验证密切监测血清

6、学指标妊娠期活动LN者糖皮质激素标准疗法孕前已停用者孕期5-10mg/d孕前5-15mg者孕期适当加量严重恶化者加强治疗及时终止妊娠产后阶段激素应用分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙产后激素剂量适当增加2-4周逐渐减量产后密切监测血清指标，加强随访妊娠期狼疮的治疗血小板减少者皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗体（+）者肝素或LMWH小剂量阿司匹林孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗妊娠期狼疮的治疗DN患者妊娠问题妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率

7、增加肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎盘激素抗胰岛素作用妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%增殖性视网膜病变发生率增加（高达25%）DN患者妊娠问题糖尿病肾病胎儿影响可造成早产、先天性畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、胎儿宫内发育停滞、胎儿低血糖症对孕妇影响流产率15%产科感染发生率15%肾功能恶化者较少蛋白尿增多和高血压加重非常普遍，但往往可逆糖尿病肾病DN患者中止妊娠指征重度妊高症/子痫酮症酸中毒严重肝肾损害恶性、进展性增殖性视网膜症动脉硬化性心脏病严重

8、感染DM患者妊娠建议DM无明显并发症者并非妊娠反指征，严格控制血糖,建议胰岛素治疗DN者不宜妊娠三、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病定义妊娠诱发的高血压和妊娠前已经存在的高血压分类妊高征在妊娠20周后发生高血压≥130/90mmHg或血压较孕前或孕早期升高收缩压≥30mmHg