胸腰椎损伤的综合分类与治疗选择

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1、胸腰椎损伤的综合分类与治疗选择搜集--Tom  来源--::南阳骨科在线::胸腰椎损伤的综合分类与治疗选择--张光铂由于脊柱脊髓解剖结构及受伤机制的复杂性，使脊柱脊髓损伤的分类目前尚难有统一的方法。自八十年代初Denis等三柱结构学说被广泛接受与应用，以此为基础综合分类方法可能使胸腰椎损伤的分类更具有临床指导意义。脊髓损伤的神经功能分类中，美国脊髓损伤学会（ASIA）1992年修订的分类标准正在被国际所采用。近年来由于影像学进步，特别是CT与MRI的应用，生物力学知识的深化及新的整复固定器械出现，使脊柱损伤

2、的治疗也有了许多新的进展。如何根据脊柱脊髓损伤的不同情况选择合理的治疗方法，是脊柱外科一个基本问题。现将综合分类与治疗选择分述如下，愿与同道共同讨论。一、胸腰椎骨折分类既往脊柱骨折的分型种类繁多，但分型越细，其实用意义越差。现将脊柱损伤按外伤机制、损伤受累范围及椎管情况分类如下。（一）按脊柱外伤机制分类我们建议将胸腰椎损伤概括为四型。1、单纯压缩型骨折此型损伤主要是屈曲压缩应力所致，根据弯曲的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为前柱受压力，椎体前部高度压缩＜50％，前纵韧带大多完整，

3、后柱承受张力，X线像显示椎体后侧皮质完整，高度不变，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，而中柱作为支点或枢纽而未受累，该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，神经损伤少见。2。爆裂型骨折在CT扫描应用前常将此类骨折归于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，脊髓或马尾神经损伤，该类骨折在普通正、侧位X光片可见椎体前高、后高及侧高有不同程度的减小，椎间盘高度可能减小或不变，椎弓根间距增宽，CT扫描对此

4、类损伤诊断价值最大。Denis将爆裂骨折分为5型：A型，是指在严重的完全纵向垂直应力所致的上、下终板均破裂的骨折，一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。B型，为不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤，能导致急性或晚期向后成角，为胸腰段爆裂型骨折中最常见的一型。C型，为下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见。D型，是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎，该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突人椎管，椎板可有纵向骨折。E型，为轴向应

5、力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可由骨块挤入椎管。3、安全带型损伤此型为牵张性剪力损伤，是一种经后柱结构水平剪力伴有屈曲应力的损伤，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂，前柱呈轴向屈曲，可发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，伴水平移位，骨折不稳定，脊髓损伤也较严重。4、骨折脱位型此型损伤是严重暴力所致，机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合应力所致，故过去依暴力不同分为屈曲旋转型、剪力型或牵

6、张型等。该型损伤常累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。（二）根据损伤累及的范围分类三柱结构分类：Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：（1）前柱，包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；（2）中柱，由椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；（3）后柱，由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。（三）根据椎管狭窄或受堵程度分类Wolter将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0，1，2，3表示其狭窄及受堵的指数。（1）椎管无狭窄或无受堵者指数为0；（2）椎管受压或狭窄占横断面1／3者指数

7、为1；（3）椎管受压或狭窄占横断面2／3者指数为2；（4）椎管完全受压或完全受堵为3。上述三种分类中，单纯外伤机制分类不能完全反映脊柱受累范围，Denis三柱结构分类可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反映椎管受累情况。因此，我们建议综合分类，即将外伤机制、累及范围及椎管情况融合一体，对制定治疗方案和预后判断更具有临床指导意义。综合分类方法为：将单纯压缩骨折以“C”代表，爆裂骨折以“B”代表，安全带型损伤以“S”代表，骨折脱位以F代表；前、中、后柱分别以a，m，p代表；0，1，2，3为椎管受压指数。例如：患者

8、男性，36岁，车祸，经X线检查显示T12-L1骨折脱位，CT扫描显示椎管有1／3受压，骨折累及三柱，其综合分类以符号代表则为Fa，m，p；1（T12-L1）。二、脊髓损伤的神经和功能分类（一）ASIA脊髓损害分级制定脊髓损伤的神经和功能分类对判断脊髓损伤程度、评估疗效及临床和科研工作者进行正确的交流都具有十分重要意义。目前被公认和被广泛采用的为1992年美国脊髓损伤学会（ASIA）根据Frankel分级修订的分级