肠梗阻粘连松解术后

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1、2013-05-1812:30入院记录姓名：余开荣出生地：江西九江性别：女民族：汉族年龄：84入院日期：2013-05-189:40:34婚姻：已婚记录日期：2013-05-1812:30职业：无职业病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：景德镇市景陶宿舍15-10【主诉】腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。【现病史】患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛

2、待查”收入院。发病以来患者饮食差，近3日未解大便。无明显体重下降。【既往史】既往体键，否认肝炎结核病史，无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。【个人史】生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区久住。无烟酒等不良嗜好。无有毒有害物质接触史。否认性病冶游史。【婚育史】已婚，配偶及几女体键。【家族史】家族中无类似疾病及肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等遗传性疾病史。【体格检查】体温36℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压135/75mmHg一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，痛苦面容。皮肤及粘膜：皮肤弹性良好，皮肤及粘膜未见黄染，未见淤点及淤斑，未见色素沉

3、着，未见溃疡及瘢痕。无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣及肝掌。淋巴结：浅表淋巴结未及肿大，无压痛。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀皲裂，粘膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂居中。发音无异常。颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿块，不肿大。胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度两

4、侧一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双侧乳房发育正常。肺脏：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。肺底缘移动范围7厘米。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内0.5厘米。心尖搏动不弥散，触无震颤，无心包摩擦感。叩心界不大。心率80次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无周围血管征。腹部：详见专科情况肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。无外痔、肛裂、脱肛及

5、肛瘘等。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，各椎体无压痛及叩击痛，活动无障碍。四肢无畸形，活动自如，无杵状指（趾），各关节无红肿，活动无障碍。双下肢无水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。神经系统：两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射及跟腱反射存在，两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征，Kernig征及Hoffmann征未引出。【专科情况】急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛

6、可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。【辅助检查】未做初步诊断腹痛原因待查：肠梗阻医师签名:王海才2013-5-182013-05-1812:30首次病程记录一、病例特点：（1）腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。（2）患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。发病以来患者饮食差，近3日未解大便。无明显体重下降。

7、（3）既往体键，否认肝炎结核病史，无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。（4）查体：体温36℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压135/75mmHg，急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。二、拟诊讨论：初步诊断：腹痛原因待查:肠梗阻诊断依据：1.腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。2.查体：体温36℃脉搏80次/分呼吸20次/分血

8、压135/75mmHg，急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Mur