护理病史的采集操作流程

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1、护理病史的采集操作流程1、服装、鞋帽整洁素质要求2、仪表大方，举止端3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、病历夹、笔、纸等用物2、观察、交谈环境适宜采集前准备3、核对床号、姓名4、自我介绍5、解释交谈目的1、一般项目姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式等（1）主诉（2）简要病史2、简要现病史（3）重要既往史（4）家族史、过敏史（1）饮食、睡眠、排泄采集过程及内容3、生活状况评价（2）嗜好、兴趣、性格、活动（3）感觉、生活自理程度（1）外表、行为、语言（2）思维、认知、情绪4、心理、社会评价（3）对健康问题与疾

2、病理解应对能力（4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等1、入院病人评估单书写护理病历2、护理计划单56护理病史采集评分标准项目分值考核要求及评分细则说明素质要求6形象：服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）指甲符合要求（1分）态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）不具备专业素质，无服务意识者为不合格采集方法121、规范：核对（2分）自我介绍（1分）确定交流目的（1分）2、技巧：正确应用沟通技巧（2分）通俗易懂（2分）语言温柔（1分）病人配合默契（3分）采集过程及内容451、一般项目：姓名、性别、年

3、龄、民族、职业、婚姻、文化程度入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间等（每小项各0.5分）2、简要病史：主诉（6分）简要现病史（2分）重要既往史（2分）家族史（2分）过敏史（6分）3、生活状况及自理程度评估：饮食（1分）睡眠（1分）排泄（1分）嗜好（1分）兴趣（1分）性格（1分）活动（1分）感觉（1分）生活自理程度（1分）月经与婚育史（1分）4、心理、社会评估：外表（0.5分）行为（0.5分）语言（0.5分）思维（0.5分）认知（0.5分）情绪（0.5分）对健康问题与疾病的理解（2分）应激水平与应对能力（2分）

4、人格类型（0.5分）价值观与信仰（0.5分）家庭（0.5分）工作（0.5分）学习（0.5分）经济（0.5分）生活方式（0.5分）病史书写20入院病人评估单及护理计划单：1、内容完整（4分）正确（4分）规范（4分）符合书写格式（3分）2、文字通顺（1分）简洁（1分）应用医学术语（2分）无错别字（1分）沟通能力5沟通自然（1分）符合实际(结合病人的年龄、知识层次等)（2分）熟练应用交流技巧（2分）要点提问121、简要现病史包括哪些内容？2、护理病史采集的注意事项？总分100实得分：56护理体格检查操作流程素质要求1、服装、鞋帽整洁2、仪表大

5、方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲1、护士：(1)核对确认病人,自我介绍(2)熟悉病人,做操作前解释四准备(3)评估病人(4)洗手，戴口罩2、物品：备齐用物，放置合理3、环境：安静、温暖、光线适宜，关闭门窗，必要时放置屏风4、病人：取舒适体位，解释目的及配合要求1、测体温：口表与腋表法2、测脉搏：观察每分钟脉搏次数、是否规则3、测呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度4、测血压：测量体检对象血压(收缩压、舒张压)5、观察意识状态：清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等6、观察面容、表情：面容是否正常,表情是否自然7、观察瞳

6、孔：形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射8、角膜反射检查：方法,判断9、口腔检查：检查口唇及口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染10、观察判断营养状况及体位等11、观察皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、操作步骤水肿12、肺部检查：(1)视诊：胸部正常与否,有无桶状胸、扁平胸(2)听诊：方法(前、侧、后,左右对比),呼吸音正常与否,有无粗糙与啰音13、心脏检查：(1)各瓣膜听诊区与听诊顺序(2)二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心率次数、节律、有无杂音14、腹部检查：(1)体位(2)视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否

7、曲张(3)触诊:方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛(4)听诊：肠鸣音15、四肢、脊柱检查：(1)四肢：活动度,有无杵状指(趾)(2)脊柱：畸形16、神经系统检查：(1)膝腱反射检查方法及判断(2)巴彬斯基征检查方法及判断操作后评价安置病人，整理用物、洗手、记录56护理体格检查评分标准项目分值考核要求及评分细则说明素质要求6形象：服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）指甲符合要求（1分）态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）不具备专业素质，无服务意识者为不合格操作前准备护士5核对确认病人（1分）自我介绍（

8、1分）评估病人（1分）洗手（1分）戴口罩（1分）物品6备齐用物（4分）放置合理（2分）环境2安静、温暖（0.5分）光线适宜（0.5分）关闭门窗（1分）（必要时放置屏风）病人2取舒适体位（1分）解释目的及配合