执医操作考病史采集书写4

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1、★题号31，男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素（3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难，咯血有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效

2、如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。★题号32，男性，42岁，发作性胸骨后疼痛1周，加重3小时急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问1）发病诱因，有无运动，情绪激动，饱餐。（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素（3）伴随症状有无咳嗽，咳痰，咯血，有无发热，心悸，大汗及呼吸困难，有无反酸，烧心。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸

3、部X线片及心肌坏死标记物。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无高血压，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。★题号33，女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体

4、重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无心脏疾病病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无结核病，支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经婚育史。★题号34，男性，52岁，反复心悸4年，加重1天急诊入院，既往患有“高血压病”4年1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解的因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，

5、咳痰，发热，咯血，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，高血压病治疗情况，有心脏病，甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无慢性肺部疾病病史，有无烟酒嗜好。★题号35，女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。（2）呼吸困难：发病的缓急，

6、是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有无下肢水肿。（4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。★题号36，男性，64岁，活动后气短3年，加重1周门

7、诊入院，既往患有“冠心病，陈旧性前壁心肌梗死”4年。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，心律失常。（2）呼吸困难：发作的缓急，是阵发性还是持续性，是吸气性还是呼气性，与活动，体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解的因素（3）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，有无心悸，胸痛，有无腹胀，下肢水肿。4）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，冠心病

8、的诊治情况，有无高血压糖尿病，肝病，慢性肾病病史，有无肺部疾病病史，有无营养不良性疾病，有无烟