执医操作考病史采集书写6

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1、★题号51，男性，17岁，突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无发热，睡眠障碍，饮酒。（2）头痛：具体部位，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无畏光，畏声，恶心，呕吐，有无偏瘫，意识障碍，有无视力障碍。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如头颅CT或MRI检查(2)治疗情况:是否用过止痛药，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无类似头痛发作史，有无脑血管疾病（如脑动脉瘤

2、，脑血管畸形），脑外伤史，有无精神疾病家族史★题号52，女性，37岁，头部外伤伴意识障碍，进行性加重6小时急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤过程及部位，伤后发生意识障碍的时间，程度和持续时间。（2）记忆障碍的类型，是远期还是近期记忆障碍。（3）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，视力障碍，有无肢体感觉，运动障碍。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如头颅CT，头颅X线片。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无癫痫，高血压病史，月经婚育史。★题号53，男

3、性，20岁，晨起突发爆炸性头痛5小时，伴呕吐3次急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：起病前食用了何种食物，其与发病时间的关系，有无剧烈运动，过度疲劳，用力排便，情绪激动，脑外伤。（2）头痛的具体部位及持续时间，加重或缓解因素。（3）呕吐发生的时间，是否为喷射性。（4）伴随症状有无发热，有无延期图或颈痛，有无视力障碍，偏瘫，失语，抽搐和意识障碍。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如头颅CT。(2)治疗情况:是否用过脱水剂，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无类似发作性头痛史

4、，有无脑血管畸形或脑动脉瘤病史，有无高血压病及头痛家族史。★题号54，男性，70岁，突然晕倒，一次伴四肢无力半小时急诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮酒，精神刺激及其与发病时间的关系。（2）意识障碍发生时的情况及持续时间，四肢无力的程度。（3）伴随症状有无眼球运动障碍，语言困难，吞咽或呼吸困难。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如头颅CT或MRI检查。(2)治疗情况:曾做过何种治疗，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无心血管疾病，糖尿病病史。★题号55，女性，60岁

5、，消瘦伴烦渴，多饮，尿量增多2个月门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无精神紧张，劳累，用药，饮食不规律。（2）销售的具体情况，体重下降的程度与速度（3）烦渴，多饮，尿量增多的情况：每日饮水量，排尿频率没每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。（4）伴随症状：有无易饥，多食或厌食，怕热，多汗，手颤，颈部变粗，突眼，心悸，尿急，尿痛。（5）发病以来睡眠及大便情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如血糖，尿糖，甲状腺功能，心电图检查。(2)治疗情况:是否用过药物治疗，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2

6、与该病有关的其他病史，有无结核病，肿瘤，慢性腹泻，干病病史，有无服用减肥药物史，有无糖尿病家族史，月经婚育史。★题号56，女性，26岁，消瘦伴烦躁易怒3个月门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累，精神紧张，生活部规律，有无服用减肥药，甲状腺激素等药物（2）消瘦的具体情况：体重下降程度与速度。（3）烦躁易怒情况。（4）伴随症状：有无多食，易饥，怕热，多汗，手颤，心悸，颈部变粗，眼部不适或突眼，月经紊乱。（5）有无口渴，多饮，多尿（6）发病以后大便及睡眠情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如甲状腺

7、功能，血糖。(2)治疗情况:是否用过抗甲状腺药物，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无结核病，糖尿病，肿瘤，慢性腹泻病病史，家族中有无甲状腺功能亢进症病史，婚育史★题号57，女性，38岁，消瘦伴多食1个月门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累，精神紧张，用药，饮食不规律。（2）消瘦的具体情况：体重下降程度与速度。（3）饮食的具体情况：与平时相比增加多少。（4）伴随症状：有无口渴，喜冷饮，喜流食，尿量增多。有无心悸，怕热，多汗，手颤，颈部增粗。（5）发病以后大便及睡眠情况。

8、2.诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如甲状腺功能，血糖，尿糖。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无结核病，肿瘤病史，有无糖尿病，甲状腺功能亢进症病史，有无糖尿病家族史，月经婚育史。★题号58，男性，70岁，尿量