执医操作考病史采集书写5

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1、★题号41，女性，20岁，发热伴口腔溃疡半个月门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，有无服用药物。（2）发热程度，热型，是否伴寒战。（3）口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴疼痛。（4）伴随症状有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛，光过敏，口干和眼干，出血倾向，有无外阴部溃疡。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，抗核抗体谱检查，胸部X线片或CT，口腔科检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。二

2、其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无反复口腔溃疡史，有无心脏病，肾病，出现性疾病，肠道疾病，风湿性疾病病史，月经史。★题号42，女性，30岁，面色苍白，乏力2周，巩膜黄染3天门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。（2）面色苍白，如何发现，有无慢性失血（如月经过多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。（4）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，

3、脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐及厌油腻食物。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。★题号43，女性，28岁，乏力，皮肤巩膜黄染2周门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无感染或服用药物。及其与发病时间的关系。（2）乏力：起病急缓，有无头晕和

4、心悸，能否胜任平时的工作。（3）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐和厌油腻食物及关节痛。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。★题号44，男性，30岁，发热，腹泻，下

5、腹痛3天门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。（2）发热：程度，热型，有无寒战。（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重。（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其

6、他病史，有无类似疾病，慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。★题号45，女性，25岁，发热，腹泻，右下腹痛3月余门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累，不洁饮食及不良生活条件与居住状况，近期有无旅游。（2）发热：每日体温变化情况，有无寒战。（3）腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重，有无腹泻与便秘交替。（4）腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无头痛，恶心，呕吐，口干。（5）发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。2诊疗经过(1

7、)是否到医院就诊做过检查：血沉，尿常规，粪常规及隐血试验，PPD试验，胸部X线片，腹部B超，结肠镜检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无消化系统疾病病史，有无结合病史或结核病患者接触史。有无胃肠道手术史，有无痔疮，刚烈病史，月经婚育史。★题号46，男性，45岁，皮肤黄染伴食欲减退3天门诊入院，既往发现HBsAg阳性20年。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无不洁饮食，服用特殊药物，饮酒（2）黄染发生的速度，程度及大小便的颜色。（3

8、）食欲减退及饮食情况（4）伴随症状有无发热，皮肤瘙痒，恶心，呕吐，眼又能饮食，腹痛。（5）发病以后睡眠及近期体重变化情况。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，肝肾功能和腹部B超检查。(2)治疗情况:接受过何种治疗，疗效如何。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，HBsAg阳性诊治情况，有无输血史，有无胆道疾病，血吸虫病病史，有无特殊药物服用