医院等级评审对促进护士档案管理能力的探讨

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1、医院等级评审对促进护士档案管理能力的探讨　　关键词：等级评审促进护士档案管理能力医院等级评审是衡量一个医院院综合实力与整体水平、医院管理质量管理和改进的有效手段。医院等级评审的主要方法之一就是查阅各项业务执行制度、医疗文书、报表等资料，注重各项文件的原始性[1]。护理管理是医院评审的重要组成部分，而护理资料管理是护理管理工作的重要环节之一，对提高护理质量和提高护理管理水平起着重要的作用[2]。做好资料准备工作体现的也是医院的管理水平等软实力[3]。护理资料是记录着各项工作的载体，其质量的好坏直接关系到医院等级评审甚至今后的工作开展过程，而护理资料的产生其直接责任人为护士，对于大部分护士来

2、说，没有正规接受过档案管理的学习。由于我院是首次参加等级评审活动，如何在护理活动中按照等级评审要求将护理资料规范化保存，成为了我们面临的首要问题。在等级医院评审过程中，我院通过逐步摸索及借鉴他人经验，严格按照评审标准，强化个人能力，加强护理档案的建设，促使档案管理工作进一步规范，逐步形成了完整、科学、系统的档案管理方法。现将如何加强护士档案管理能力进行探讨并介绍如下：1资料与方法8我院于2012年4月启动上海市二级医院创建工作，将工作分为前期的摸底调研、标准解读、动员学习、推进落实、持续改进、达标迎检六个阶段。通过前期的摸底调研，发现我院护理部对护理档案的收集、整理意识相对薄弱，不仅一些

3、重要会议内容及决议等记录不规范、重要护理环节监控原始资料不完整，甚至未建立护士个人技术档案。护理部按照医院等级评审实施方案的要求，针对护理资料的档案管理工作制定了全院创建计划与安排。1.1组织评审标准解读，明确护理资料准备要求护理部按照医院等级评审的要求，由分管院长牵头，护理部主任、主任助理、科护士长共同参与，邀请有经验的三甲医院的护理部主任对评审标准进行解读，真正做到理解、吃透、掌握对护理工作的要求。通过解读，确定护理原始资料归档的范围;明确记录的内容以及后期记录的连续性和完整性的要求;确定每一个护理管理层面归档的重点。1.2分层次进行学习，掌握护理资料档案管理要求8首先组织护士长、护

4、理骨干学习、理解上海市二级医院评审标准，对照新标准的护理要求，学习护理部制定的护理原始资料归档的范围、记录的内容以及后期记录的连续性和完整性的要求、每一个护理层面归档的重点，分别对护理部及各科室护理台帐进行梳理工作：检查档案资料书写是否符合要求，有无字迹模糊及圆珠笔书写等情况，发现问题及时进行复制;对破损文件及时修整;将文件资料尽可能的制成统一幅面（一般选A4，便于存档）;未建立的档案给予收集、建档等。其次，组织全院培训，对评审标准中涉及护理的条款进行详细解读、对现阶段存在的问题进行分析，对下阶段的工作提出明确要求及完成期限，做到全员熟悉。积极引导。增强员工责任意识[4]。最后，护士长根

5、据各科室不同情况对科室具体问题进行科室讨论、学习，明确要求，制定改进措施。通过分层次的强化培训，不断提高全院护理人员对护理资料档案工作重要性的认识，明白需要遵守的标准、规范，按照标准及规范做好每个阶段的护理档案记录、归档工作。1.3实行二级管理模式，设立档案管理专（兼）职人员8按照医院等级评审标准要求，对护理资料实行护理部、科室二级管理模式。张勇[5]提出：医院应组建一支稳定的兼职档案员队伍，每个科室应设立一名兼职档案员，专门负责本科室档案材料的收集。护理部经考虑后设立专人管理护理部层面的护理档案，完善护理部档案的分类管理、鉴定、保管，档案编目、检索和档案统计等工作。同时专管人员定期下科

6、室，检查各临床科室档案管理情况，负责与其他部门之间原始资料的收集、整理、协调工作，保证各项资料收集完整、规范、齐全。科室设立兼职的档案管理人员，明确由护士长兼任（护士长不在的情况下由带教老师负责日常工作），统一管理本科室的护理资料，并按期向护理部档案专管人员移交。制定档案管理制度及岗位职责，认真完成各级、各类的护理原始资料的布置、检查、总结、验收、归档等工作，使护理资料得到规范化管理。1.4规范原始资料管理，统一分类，实行格式化记录表单按照医院等级评审标准要求，护理资料按其所属项目进行细化拆分分类。比如护理制度、人力资源管理、护理质量管理、护理安全管理等大类，再次拆分成各小类如护理质量再

7、分为护理质量考核标准、重点环节质量管理、重点部门质量管理等，统一编制资料目录，统一记录的格式、方式，做好相应模板，能采用格式化的表单尽量制作成格式化表单，使记录的内容简明、扼要，便于护士掌握，在护理工作中不增加工作的负担。在每次使用新表单前落实培训工作，利于工作的开展。1.5多种方式培训，提升各层次人员管理能力1.5.18案例讲评：通过护理资料中实际运行案例，指导填写方式内容、原因分析、追踪结果等，如压疮监控管理，从进行压疮评估、预