等级医院评审对促进综合医院门诊医院感染管理的研究

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1、等级医院评审对促进综合医院门诊医院感染管理的研究泰山医学院附属莱钢医院山东莱芜271104摘要：目的探讨等级医院创建过程，对全面提高门诊医院感染防控与管理水平有着积极的促进作用。方法自2011年5月-2013年12月，医院按照卫生部三级综合医院评审标准与评审细则要求，分准备、自评、预评审、正式评审四个阶段全面展开创建工作。结果医院感染管理各项制度得到有效落实，相关制度不断完善并持续改进；门诊各重点部位建设更加规范；医院感染管理各项质控指标得到持续提升。结论通过等级医院创建工作，使门诊医院感染管理工作得到显著提升，加强了门诊的规范化建设，提高了管理质量

2、与管理水平，更好地保障了患者及医务人员的安全。关键词：医院感染；管理；门诊；护理我院在1995年通过了卫生部三级乙等医院的评审，经过近20年的发展建设，己成为一所集医疗、教学、科研、预防、社保、急救为一体的综合性医院。2011年，卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011版）》在山东省首推实行，2011年5月我院启动等级医院创建工作，经过2年多的努力，全院各项工作均得到了改进和提升，门诊医院感染管理工作也以此为契机，得到了显著提升。1方法1.1准备动员阶段1.1.1全院动员2011年5月根据省卫生厅提出开展医院等级评审工作的要求，医院开始筹划等

3、级医院评审工作。全院统一思想，高度重视，成立了以院长为组长的等级医院评审工作领导小组，并于2011年8月召开了“创建三级甲等医院”动员大会及多次促进会，明确了职责、任务和目标，在全院形成了浓厚的创建氛围。1.1.2医院感染管理动员、培训阶段按照医院“创建三级甲等医院实施方案”的要求，医院感染管理工作积极参照评审标准，组织全院、全员、多专业、多学科、多层次、多形式的培训学习。参加省卫生厅举办的医院感染管理培训班，邀请专家来院讲课，认真听取专家授课及对标准的解读。开展院内感染“人练兵、大比武”技能大赛，提高全院职工对院内感染知识的认识和操作技能。1.1.

4、3制度完善及落实阶段重新修订了《医院感染管理使用手册》和《医院感染法律法规》，完善了医院感染工作制度、职责、流程、应急预案、操作规程等规章制度。多次组织人员培训、考核，并在实际工作中督导落实，严格考核。1.2医院自评阶段1.2.1医院感染专项治理见成效经过第一次自评发现医务人员手卫生依从性及医疗废物处置合格率较评审标准差距大，于是在全院范围内开展了“手卫生”及“医疗废物处置”专项治理工作，集中精力使原本落后的工作在短吋间内迅速提高，达到评审要求。1.2.2全院医院感染管理持续改进经过医院反复多次自评，全院医院感染管理得到较大改进，所有消毒火菌物品到消

5、毒供应中心集中处理［1】，对重点部位的布局及流程进行改造，增加了必要的设施，强化了消毒隔离制度的规范落实，加强了多重耐药菌及围手术期用药的管理，手卫生依从性和正确率逐步提高，各项检测指标更加符合标准要求。各项条款逐渐从D向A过渡达到预期0标，确实难以实现的0标，经医院办公会多次协商讨论后确定达标目标。预评前2次自评均达到了三级甲等医院的要求。1.3申报卫生行政部门评审阶段1.3.1预评审阶段准备按照正式评审的要求严格落实各项工作，在人员素质、知识技能准备、条款落实等方面均进行了周到、细致的准备，以最好的状态迎接省厅评审专家的评审，虚心接受专家的指导。

6、1.3..2正式评审准备预评审通过3个月后进行正式评审，结合预评吋专家指出的不足和提出的要求，各单位明确任务S标，做进一步的改进与提高，部分指标的落实超出了标准要求。2结果2.1门诊医院感染管理体系及方法更加科学医院按照“医院感染管理与持续改进”的条款要求持续改进各项工作，形成了健全的门诊医院感染管理体系，信息化建设更加完善，多重耐药菌检测、0标性检测、环境卫生学检测、考核反馈等工作实行网络传输及信息共享，减少了工作环节，为医院感染管理提供实吋、准确、完整的信息［2】，工作更加科学高效。2.2门诊医院感染管理相关制度得到完善和改进，并奋效落实对照评审

7、标准，对医院原有规章制度进一步修订和完善，建立健全门诊工作制度与工作流程，结合近年来上级卫生行政部门对院内感染管理的要求，对相关制度进行了持续改进。将所奋医院感染相关制度汇编成册，发放到每一名职工，医院、科室分层组织多次培训，并反复督促检查，提高了职工对院内感染管理制度的认知及执行力，制度落实更加有力。3讨论等级医院评审是医院从行政管理、技术水平、医疗质量与安全、医院服务、管理绩效等方面全面提高的过程［4】，是帮助医院“强基、固本、健体”的良好契机，是需要全员参与的系统工程，也是需要院领导高度重视的“一把手”工程。通过医院评审工作，使我们明确了创建0

8、标，学会了持续改进的方法，完善了制度体系，规范了诊疗行为，纠正了许多缺陷和问题，改变了许多不良习惯，实实在在