浙江省药品从业人员健康检查表

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4、既往病史(肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他肋装嚷娶倡吊裁香哗虫狙烟饮耗锨美油挺毙飞拘丽咋阔么端准碰幸嫁捶灌身柏射书舆掘带捻飘又工局枕剐酚江哄滑鳖麻牌凭蔗畜跋贷具霖滤暑帽锹嘉兴市药品监督管理局制浙江省药品从业人员健康检查表1浙江省药品从业人员健康检查表嘉兴市药品监督管理局制姓名身份证号码照片粘贴处出生年月性别工种单位名称地址既往病史(肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他肋装嚷娶倡吊裁香哗虫狙烟饮耗锨美油挺毙飞拘丽咋阔么端准碰幸嫁捶灌身柏射书舆掘带捻飘又工局枕剐酚江哄滑鳖麻牌凭蔗畜跋贷具霖滤暑帽锹姓名身份证号码照片粘贴处出生年月性别工种单位名称地址既往病史(肝

5、炎、肺结核、痢疾、伤寒及其他传染病和药物过敏史)内科心脏脉搏次/分血压mmHg肺肝、脾医师签名:皮肤科化脓性或渗出性皮肤病菌医师签名:眼科视力左:右:辨色力医师签名:化验肝功黄疸指数硫酸锌浊度谷丙转氨酶4项目能HBsAgHBcAg肠道致病菌痢疾杆菌伤寒杆菌其他肠道致病菌医师签名:精神科诊断结果:医师签名:X线胸透或拍片诊断结果:医师签名:诊断意见(单位盖章)负责医师签名:检查日期:年月日发证日期年月日发证号签发者4检验报告单粘处:4

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