腹腔镜co2气腹促进肿瘤生长与种植转移机制的研究进展的论文

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1、腹腔镜CO2气腹促进肿瘤生长与种植转移机制的研究进展的论文【关键词】腹腔镜检查;气腹;肿瘤生长;肿瘤种植;肿瘤转移;综述文献　　腹腔镜手术创伤小、恢复快、对机体免疫系统抑制小,自法国mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术以来,以腹腔镜为代表的微创外科手术在普外、妇产、泌尿、胸外和整形等各个外科领域得到广泛应用,微创外科正以前所未有的速度发展,其在恶性肿瘤根治中的应用,特别是腹腔镜结、直肠癌根治术的开展近年来也已较为普遍,已被公认为是21世纪外科发展的主流方向之一。随着腹腔镜技术的不断完善,手术操作的安全可行性均已得到证实[1

2、];而腹腔镜手术在肿瘤根治原则方面,也已与开腹手术没有差异[2，3]。在这样一种前提下,co2气腹作为腹腔镜手术中有别于开腹手术的一种常用手段,其在肿瘤细胞转移中的作用,成为研究者们更为关注的焦点。随着腹腔镜手术的应用范围日益扩大,其在肿瘤诊治方面也出现了一些新的问题,如术后戳口肿瘤细胞的局部种植与转移及腹内的广泛扩散,一些关注腹腔镜技术中不同气腹介质的作用及不同建立方法(如非气腹腹腔镜)与恶性肿瘤关系的研究报告也相继出现。通过临床与实验观察初步发现,在腹内恶性肿瘤诊治手段方面,开腹手术比腹腔镜手术在术后更易导致肿瘤的扩散[

3、4],而在腹腔镜手术方面用二氧化碳(co2)作为气腹介质比用空气和氦气(he)更易导致肿瘤的扩散[5],而非气腹腹腔镜手术对肿瘤患者的影响最小[6]。然而由于腹腔镜手术后肿瘤细胞切口种植的报道,一些外科学者对腹腔镜手术治疗恶性肿瘤尚采取谨慎态度,其安全性仍存在争议[7]。因为非气腹腹腔镜建立需要相当的设备,在周边视野暴露等方面并不及气腹腹腔镜,虽有独特优势,但不可能取而代之。.虽然目前提倡使用氦气,但毕竟价格昂贵,来源有限,况且有报道指出氦气的使用使得患者术中和术后气体栓塞的发生率大大上升。当前国内外普遍仍以co2建立气腹。

4、co2气腹促进肿瘤生长与种植转移的现象,目前尚无令人信服的解释。国内王灏[8]等通过胃癌细胞株sgc7901于sd大鼠腹腔注射后建立co2气腹,并收集不同流速、不同气腹压及不同持续时间后的大鼠腹腔冲洗液作肿瘤细胞培养,每组随机取2只做对照组,结果显示大流量(5lmin)、高腹压(30mmhg)、长时间(60min)易致手术切口种植转移,其机制主要涉及物理因素,如频繁更换器械致肿瘤细胞沾染,co2气雾作用使肿瘤细胞漂浮,肿瘤组织取出时与正常组织的接触,高气压下的腹膜更易遭受肿瘤细胞种植等[9]。但这些推论并不能解释用其他气

5、体形成气腹状态时肿瘤细胞并无明显扩散的现象。目前其他的可能原因如下。　　1局部与全身免疫的影响　　关于co2气腹促肿瘤生长与转移的一种可能机制是免疫方面。有研究比较了co2气腹与空气气腹免疫指标变化,在腹腔镜结肠切除后,血肿瘤坏死因子a(tnfa)、白细胞介素6(il6)、白细胞介素1b(il1b)等co2组较空气组下降显著,提示co2有免疫下调作用。neuhaus等[10]将18只同基因同免疫能力的小鼠随机分成3组,并腹腔灌注相同的腺癌细胞建立co2气腹,18h后3组分别经腹腔镜给予环孢菌素(免疫抑制剂)、内毒素

6、(免疫增强剂)、空白对照。7d后处死全部小鼠观察,发现环孢菌素组较其他两组明显发生肿瘤种植转移,作者认为免疫下调与肿瘤细胞种植关系密切。jacob等[11]通过荷瘤(dhdk12trb)小鼠建立不同气体腹腔镜观察肿瘤生长情况,发现co2气腹组除比he气组及对照组能促进肿瘤生长外,显著的血tnf2a下降与白细胞介素10(il10)升高亦使co2气腹组有别于另两组,并认为与其促进机制有关。aguchi等[18]将注射5a2106人胃癌细胞的balbc小鼠按是否使用co2气腹与透明质酸分为4组。结果使用co2气腹并使用

7、透明质酸组明显发生戳口肿瘤细胞的局部种植与腹腔内扩散,而co2气腹组在使用与不使用透明质酸之间差异有显著性,认为分泌透明质酸的腹膜间皮细胞参与了co2促进肿瘤生长与种植转移。而jacobi等[17]在一组体外试管内试验中证实了充入的co2改变了癌细胞的内外h+浓度,ph值从7.5降到6.6,将需氧代谢转变为厌氧代谢从而处于酸中毒状态,有利于激活与细胞有丝分裂相关酶,促肿瘤生长。此外,瘤细胞内辅酶比值下降,保护其不受氧自由基损害。　　3气体的化学性质　　气体通过腹膜吸收后,水溶性很高的co2与h2o反应形成h+和hco3

8、,产生的h+可导致局部ph下降。mhg(1mmhg=0.133332kpa)的co2气腹下3h内,实验动物的腹膜和肠浆膜内均出现严重的酸中毒(ph6.59～6.74),以加温和湿化的co2气体建立气腹组动物也出现类似的代谢反应。通过静脉输入碳酸氢盐并不能纠正腹膜局部的ph下降。而开腹组动