重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明

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1、异地医疗费用结算登记表序号单位编码单位姓名发票额核实签字领取签字备注重庆市基本医疗保险市级统筹在职职工申报异地就医单位证明　区医保经办机构：　　　　　　　单位在职参保职工　　　　，医保证号　　，因工作需要，欲派往　　　　　　长期驻外工作，特申请办理长期异地就医。　　　　　　　　　　　　　　　　　参保单位（章）　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日重庆市基本医疗保险异地住院医疗费用结算表　　　　　　　　　　　　　　单位：元（列至角分）20　年　月　日序号姓名医保证号医疗费合计医保费合计统筹基金支付补助基数　公务员补助金(50%)医保费累

2、计额统筹支付累计额补助金累计额本页小计至本页累计　　　　　　　　经办人申报单位　　　　　　　　部门负责人（章）　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　经办人区分中心（章）　　　　　　部门负责人　　　　　　　　　　　　年　月　日注：1、此表由申报单位填报(一式二份)，审核结算后，申报单位、区分中心各一份；2、表中1-4栏由申报单位填写。5-11栏由区分中心填写，3、此表为特殊病统筹基金支付和公安员特病补助使用。