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重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

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1、重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名性别年龄照片医保号身份证号电话号码申请特殊疾病病种本人先定就医院参保人员类型城镇职工基本医疗保险（）；住院医疗保险（）；个人参保一档（）；个人参保二档（）；农民工医疗保险（）病情介绍申报人（或家属）签字：年月日参保单位意见单位签字盖章：年月日分中心意见经办人签字：年月日

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