糖尿病患者心脏手术的体外循环管理

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1、糖尿病患者心脏手术的体外循环管理作者：鲍玫，郭斌，董天剑，范玉红【摘要】目的探讨糖尿病患者心脏手术的体外循环方法。方法采用浅低温、高流量、高灌注压的方法，并于麻醉后定时检测血糖，以普通胰岛素0.15～0.3u/kg控制血糖在8～12mmol/L，避免使用儿茶酚胺、皮质醇等升高血糖的药物。结果体外循环40min时血糖升至（10±1.1）mmol/L，单次或多次应用胰岛素后，转中血糖控制在（11.3±2.1）mmol/L，除2例患者外，均自动复跳，未发生糖尿病相关并发症，全部康复出院。结论对于伴有糖尿病的心脏病患者，术前对其进行全面评估，减少或避

2、免体外循环的应激和损伤，平稳控制血糖变化，是保证手术成功的关键之一。【关键词】糖尿病；体外循环　　ManagementofExtracorporealCirculationduringCardiacSurgeryinPatientsethodsforcardiacsurgeryinpatientsonitoredevery20minitesaftertheinductionofanesthesiatilltheendofextracorporealcirculation(ECC).Theinsulin(from0.15to0.3u/kg)8t

3、o12mmol/L.Epinephrine,norepinephrineandcortisothatcanelevatethebloodglucosemol/Latthe40minutesafterECC,mol/Lbyadequateinsulin.Allpatientsresumedsinusrhythmspontaneously,exceptfortustbeavoided,andthebloodglucoseshouldbestrictlycontrolledbelomol/L.　　Keymol/L，术前伴有高血压Ⅰ级5例，高血压Ⅱ级

4、6例。糖尿病肾病2例。　　1.2ECC方法ECC采用进口人工心肺机，双瓣置换及冠脉搭桥患者选用进口膜式氧合器。预充液主要为血定安和乳酸林格氏液。低蛋白或肾功能异常者可给予血浆。晶、胶比为1∶1～1.5。转中红细胞压积维持0.20～0.24，温度维持32℃～34℃，灌注流量为2.2～2.6L/(min·m2)。平均动脉压为70～80mmHg，SvO2＞70%。严密监测酸碱平衡的变化，保证血气在正常范围。术中血糖控制方法：使用葡萄糖液时应用胰岛素，按每克葡萄糖0.8～1.2U胰岛素给予［1］。及时检测血糖变化，麻醉诱导后至ECC中每20min测一

5、次，血糖达10mmol/L，予普通胰岛素0.15～0.3u/kg，之后每20min复测血糖，控制血糖在8～12mmol/L［2］。　　1.3统计方法采用SPSS11.2统计软件进行t检验,P<0.05为差异有显著性。　　2结果　　ECC时间62～124（84±22）min,主动脉阻断时间43～87（58±19）min。患者血糖于麻醉诱导后开始缓慢升高，ECC开始40min升至(10±1.1)mmol/L，与ECC前相比，明显升高。单次或多次应用胰岛素后，转中血糖控制在(11.3±2.1)mmol/L，ECC中血糖变化见图1。未出现明显代

6、谢性酸性改变，应用胰岛素后，亦未出现低血钾现象。除2例患者外，均自动复跳，转中间断用速尿20～40mg，尿量300～500ml/h，未发生糖尿病相关并发症，全部康复出院。　　图1ECC中应用胰岛素的血糖变化（略）　　3讨论　　大量临床研究表明：糖尿病已成为心脏病术后并发症及死亡的危险因素之一［3-4］。由于麻醉、手术及ECC的应激，使糖尿病患者体内升高血糖的活性物质明显增加，而胰岛素分泌受到抑制，因此，极易发生高血糖，甚至诱发酮症或酮症酸中毒。糖尿病患者多合并重要脏器的损害及代谢紊乱，为保证糖尿病患者心脏手术的顺利完成，减少ECC并发症，我们

7、采取了如下措施：　　3.1选择适宜的温度有　　3.3平稳控制血糖Alberti等人的试验显示：糖尿病患者心脏手术中，胰岛素用量于低温ECC开始时即增加，复温时用量增加明显［7］。Gill等人的观察发现：接受心脏手术的糖尿病患者，在针对外源性葡萄糖时，其胰岛素的用量远大于接受其他手术的糖尿病患者［8］。据此，本组的经验是：麻醉诱导后即开始监测血糖，每20min复测血糖，转中血糖升高时，应先以小剂量胰岛素给予0.15u/kg之后，再根据血糖值调整胰岛素用量，在严格控制血糖升高的同时防止低血糖发生。　　3.4严格控制血气变化避免代谢性酸中毒的发生。

8、应用胰岛素的同时应注意钾的补充。尽量避免使用肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等升高血糖的药物。术前应用精蛋白锌胰岛素的Ⅰ型糖尿病患者，使用鱼精蛋白中和肝素时应防止过敏