心脏病患者的非心脏手术

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1、心脏病患者的非心脏手术2008-07-09湖北十堰十堰市人民医院心血管内科张宏考1心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。2提纲心血管病患者行非心脏手术的术前评估心脏病患者行非心脏手术的术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症的策略3提纲心血管病患者行非心脏手术的术前评估心脏病患者行非心脏手术的术后管理降低非心脏手术围术期心脏并发症的策略

2、4心血管病患者行非心脏手术的术前评估缺血性心脏病高血压心力衰竭瓣膜性心脏病成人先天性心脏病心律失常诊断性试验实施的决定5缺血性心脏病非心脏手术的打击与有症状或无症状性心肌缺血的发生率密切相关。所以评估首先要鉴别稳定或不稳定性冠脉疾病。6急性冠脉综合征（ACS）急性冠脉综合征（ACS）和失代偿心力衰竭是围术期心功能进一步恶化、心梗，甚至死亡的高危因素，应暂缓手术，接受进一步评估或药物治疗。如急诊手术，需高效，足量药物或主动脉内球囊反搏辅助。7急性冠脉综合征（ACS）若无不稳定的症状，鉴别已知冠心病

3、，稳定型冠心病或冠心病高危因素，可进一步诊断评估或围术期处理。术前评估切记：除非该结果会影响围术期处理，否则不应进行心血管系统试验。8急性冠脉综合征（ACS）围术期处理：权衡利弊后取消手术进一步药物治疗延迟手术在非心脏手术前行冠脉干预术后进入ICU调整监控措施9稳定型心绞痛是一个连续过程：从高强度劳力后轻微心绞痛到轻微劳力后的心源性呼吸困难剧烈活动仅出现心绞痛者术后通常不会出现心功能不全，且多能用药物稳定病情。低强度活动后出现呼吸困难者，围术期可能出现心功能不全、心肌缺血、心肌梗死。此类患者冠脉

4、病变广泛，接受外科手术前，须增加心血管系统的监测或行心血管系统试验。10陈旧性心肌梗死一般而言，是否手术取决于最近一次心梗与非心脏手术的间隔时间。大量研究证实：心梗后6个月内行非心脏手术，术后再次心梗发生率大大增加。随术期监护技术的进步，该间隔时间缩短。行溶栓术、急诊冠脉介入治疗（PCI）者不受此间隔时间的限制。尽管近期心梗者手术面临极大风险，但行择期PCI、旁路移植术或最大化药物患者也可获益。AHA/ACC建议：心梗后6周列为高危期，此后风险分层则由即刻病情决定。11高血压研究表明：血压控制不

5、佳与围术期血流动力更不稳定密切相关。围术期需继续使用降压药物——“降压药物需在术前停用”的观点应该改变。几项大规模的前瞻性研究并未证明轻、中度的高血压是术后心脏不良事件的独立危险因素－脑卒中、心梗、心衰、心律失常。12高血压大多数慢性重症高血压（DBP>110mmHg）,应该在术前予以控制。在家就能满意控制的高血压患者，术后因紧张，可能会血压骤升，术中血流动力学的风险增大。但多数麻醉师能有效控制，不影响手术正常进行。13轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的结论不一。轻、中

6、度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。只要未合并严重并发症的心血管系统疾病，手术当天血压升高并不影响手术进行。高血压14单纯收缩期高血压（SBP>160mmHgDBP<90mmHg）被证实是心血管并发症的危险因素，血压控制良好可降低此类患者脑卒中的风险。冠脉搭桥患者多中心研究显示：单纯收缩性高血压患者发生心血管并发症的可能性较非高血压者高30％，但此结论是否可运用到非心脏手术中还不清楚。高血压15心

7、力衰竭心力衰竭与围术期心血管并发症密切相关，第三心音如其他心衰体征是出现高危围术期的先兆。对于要接受手术而又有心衰体征者要进行个体化评估，评估的目的是鉴别隐匿型心肌病，并评估心脏收缩或舒张功能，因他影响到术中用药。缺血性心肌病有心肌缺血加重，甚至坏死的危险，需高度重视。肥厚梗阻型心肌病与围术期心血管并发症密切相关。主要不良事件是充血性心衰，未发现围术期死亡。手术种类与手术时间是这类患者心脏不良事件最重要的独立危险因素，而麻醉类型并非独立的危险因素。16瓣膜性心脏病17主动脉瓣狭窄重度狭窄者发生并

8、发症与心脏失代偿密切相关。主狭出现心绞痛、晕厥、心衰者术前应评估甚至干预——换瓣。一项大样本对重度狭窄（<0.5cm²）几乎无症状的患者进行可接受风险范围的手术是可行的。尽管主动脉球囊成形术长期效果不理想，但对那些短期内不能承受换瓣术而又必须接受非心脏手术的患者可从瓣膜成形术中获益，但要考虑成形术本身的风险。18二尖瓣病变发生手术并发症概率低于主狭。二狭可见心动过速、容量负荷过重，最终导致严重右心衰。二狭的球囊成形术短期、长期疗效均较理想。19人造瓣膜置换者植入人造瓣膜的患者接受非心脏手术也会出