心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理

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1、心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理【关键词】心脏病　　心脏病患者在接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期心血管并发症。如果围术期心血管风险已经得到充分评估，管理措施的重心就应该是了解心脏缺血机制，熟悉病人心血管系统所存在的病理损害和相应的病理生理改变，选择适宜的麻醉技术，运用药物和监测等综合措施来降低这种风险。围术期心肌缺血，特别是术后缺血，常常与心血管的不利结局如心肌梗死关系密切。因此对这类患者处理主要在于改善围术期心脏的血液供应，以避免出现长时间严重缺血所致的不良结局。　　1心脏

2、缺血机制　　固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征;而斑块破裂则与不稳定冠脉综合征有关［1］12。冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。此外，扩血管物质的扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低了心内膜下区域的血流灌注。围术期高肾上腺素能活性可导致冠心病病人心肌缺血、冠脉系统收缩以及促使血小板凝聚增强。心动过速可缩短心脏舒张期及冠脉灌注时间，甚至可能缩小冠脉管腔直径。外科手术可能导致病人的高凝反应，这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、

3、天然抗凝物质（蛋白C及抗凝血酶Ⅲ）减少以及促凝物质（纤维蛋白原、Ⅷ及vonWillebrand因子）增多。上述变化可能会增加术后冠脉血栓形成的发生率。此外，在血管外科手术中，缺血再灌注所产生的活性自由基也可能损害心脏。　　尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及严重程度似乎是更为突出的因素。Landesˉberg等［2］观察表明，在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h;这些不良心脏事件也伴随着心动过速。其它资料［3］也显示，非心脏手

4、术的高危病人术后ST段压低时程超过30min者往往伴随着心脏的不良事件发生。　　2术前处理　　2.1相关学科会诊心脏病患者接受非心脏手术时，在完成对心血管风险的评估或（和）冠脉血运重建术（冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形）后，应该了解病人的心脏目前是否处于最佳状态，这往往需要相关学科尤其是心脏内科医生的参与。在获得必要的会诊信息后，麻醉科医生才有可能对病人实施最为适合以及安全的麻醉方式。　　2.2围术期β-肾上腺素能阻断剂的应用12心动过速和围术期心肌缺血关系密切。有证据显示:控制心率，尤其是应用

5、β-肾上腺素能阻断剂，能够有效地减少心肌缺血，从而改善高危病人的心脏结局。　　对于危险病人，在术前应用单次剂量的β-肾上腺素能阻断剂能够明显降低气管插管时的缺血事件。1998年的一项研究［4］表明:重大非心脏手术前给予β-肾上腺素能阻断剂并持续至术后，在术后前2d内降低了心动过速的发生率，同时Holter显示缺血事件发生率明显下降。此外，有研究［5］证实:在术前及术后给予β-肾上腺素能阻断剂能够在出院后2年内降低心脏病死率和严重的心脏事件。这些表明:应用β-肾上腺素能阻断剂的好处不仅表现在围术期

6、，而且在术后的较长时间。尽管这些结果应用至更广泛病人群需要进一步的研究，但目前似乎有足够的证据［6］表明，为了降低高危病人的心脏风险，有必要在围术期使用β-肾上腺素能阻断剂。　　由于担心一些高危病人不能承受β-肾上腺素能阻断剂潜在的心脏抑制作用，许多临床医生不愿意使用这种药物。一项新近的研究［7］对这种顾虑作了说明:β-肾上腺素能阻断剂能够将老年病人急性心梗后1年内病死率降低14%，但其控制心率的程度变化很大，且整体上讲β-肾上腺素能阻断剂存在使用不足。即使对于那些在心梗后接受过冠脉血运重建的病

7、人，β-肾上腺素能阻断剂也有着很好的优势。目前，β-肾上腺素能阻断剂在围术期主要应用于高血压和冠心病的病人。随着研究的深入以及β1-阻断剂的高度纯化，β12-肾上腺素能阻断剂有可能常规应用于所有手术病人以降低潜在的心脏缺血危险。　　2.3其它药物的使用其它用来降低围术期心血管风险的药物还没有得到令人信服的证据。高危病人可应用α2受体激动剂，如可乐定和米伐西醇（mivazerol）来控制心率、血压和改善围术期心肌缺血，但并不能够降低心梗率。钙通道阻断剂在降低心肌缺血发生率及控制心率等方面还不是很有

8、效果。尽管一些资料显示预防性应用较大剂量硝酸甘油降低心肌缺血的效果优于小剂量硝酸甘油，但是并不能降低心梗率或病人病死率。　　3术中处理　　3.1Cahalan’s策略为了对心脏病患者实现术中的最佳管理，Cahalan提出了4步骤［8］:（1）了解病人心血管系统所存在的病理损害;（2）了解相应的病理生理改变;（3）确定血流动力学目标;（4）做好处理严重突发事件准备。　　3.1.1心血管系统病理12围术期心脏患者其心脏病理损害主要包括3大类:梗阻、返流和分流。梗阻性损害如主动脉狭窄、严重的冠脉左主干