十二指肠外瘘28例临床分析

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1、十二指肠外瘘28例临床分析【关键词】十二指肠·瘘·引流术十二指肠外瘘多为外伤及上腹部手术后并发症，属高位、高流量瘘和外科危重症，临床处理困难，病死率在20％左右［1］。我院1998年10月—2008年10月收治十二指肠外瘘28例，报道如下。　　1　临床资料　　1.1　一般资料　　　本组28例，男22例，女6例；年龄18~74岁，平均年龄48.3岁。本组均经瘘管造影、胃肠造影、B超、CT或手术探查确诊。瘘口位于十二指肠残端7例，球部4例，水平部4例，降部11例，降部与水平部交界处2例。医源性肠瘘16例，外伤性损伤12例。其中合并胰腺损伤3例，肝脏破裂1例，脾脏破

2、裂2例，横结肠损伤2例，失血性休克4例，四肢骨折3例。伤后24h内手术5例，超过24h手术4例。未手术患者禁食，持续胃肠减压，维持水电解质平衡，营养支持，应用生长抑素，静脉滴注抗生素，有引流管者保持引流通畅，心电监护，严密观察病情变化。　　1.2　临床表现　　　患者突发上腹部或右上腹部持续性剧烈疼痛并牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、腹肌紧张、压痛、反跳痛、脉搏增快、外周血ODS）2例，切口感染4例。23例痊愈出院，死亡5例，其中3例死于感染性休克，2例死于MODS，病死率17.9％。　　3　讨论　　3.1　十二指肠外瘘形成的原因　　　本组资料表明，十

3、二指肠外瘘的形成主要是医源性和外伤。十二指肠大部分位于腹膜后，无浆膜覆盖，位置较固定，从脊柱的前方通过，肠管内压力高，肠壁薄，无血管弓，易发生动脉痉挛，外伤及十二指肠邻近脏器的手术后易造成十二指肠损伤而导致瘘的形成，加之胆汁、胰液的浸泡，使十二指肠损伤后更易发生瘘。另外，急性重症胰腺炎患者由于腹腔内大量胰液渗出，进行胰床引流和坏死组织清除时，一旦有十二指肠的过度牵拉挤压甚至撕裂，均可造成肠壁出血坏死而形成十二指肠瘘［2］。　　3.2　早期诊断　　　对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气、腹腔积液

4、，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。　　3.4　十二指肠外瘘的处理　　　十二指肠外瘘是一种高位瘘，在抗感染、纠正水电解质与酸碱平衡失调的基础上，经过早、中期治疗，约10%～50%的瘘口可自愈［6］。本组有10例（35.7％）自愈。根据患者的不同情况采取个体化治疗方案，把握手术时机，尽量简化手术，对术后1~2d发生瘘者，行瘘口修补、空肠浆膜补片和大网膜覆盖，其他行造瘘，均以引流为主。笔者在手术中通常放置以下管道：1）破裂处附近放置腹腔引流管负压吸引。2）经破裂处置十二指肠造瘘管。将一蕈型管通过胃窦部或十二指肠残端、侧壁置入十二指肠腔，放入8～10cm为宜，并以

5、带蒂大网膜覆盖固定，利用大网膜的吸收修复作用，吸收部分渗液，促进瘘口愈合。3）置空肠营养管。上述3管能够起到充分引流作用，同时能早期从营养管中灌注营养液或从空肠上段逆行置管到十二指肠作引流，起支持治疗作用。在十二指肠残端造瘘技术操作中，造瘘管固定用合成线，因其不易被十二指肠液消化，又能在3个月内逐渐被吸收而不影响拔管。腹腔引流管，放置时间可稍长些，以2周为宜。　　3.5　水电解质平衡和营养支持　　　疾病早期，由于消化液的大量丢失，加上感染致组织水肿、渗出，往往易导致水电解质失调，酸碱平衡紊乱和负氮平衡。每例患者均建立颈内深静脉插管通道，予全胃肠外营养（TPN）

6、，通过3L袋静滴；另外血浆及人血清蛋白交替输入，维持患者的营养支持，可使患者的胃肠道分泌液量减少，这样既可改善全身营养状况，又增强免疫力，促进瘘闭合。但长期TPN会带来代谢紊乱，导管感染，肠黏膜屏障损害及肝功能损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养，早期经鼻肠管或空肠营养管滴入，约72h给予能全力500～1000mL，根据患者耐受情况，调整滴注速度，缓慢24h维持或用泵注射，患者均能耐受。胆汁通过外瘘收集后，双层过滤，回输到鼻空肠管或空肠造瘘管内。　　3.6　生长抑素合理应用　　　生长抑素与肠外营养同时应用，可

7、降低肠瘘日流出量的80％～90％，促进肠外瘘的愈合。对日流出量>300mL，应在先控制感染与应用营养支持的前提下再考虑应用生长抑素，早期给予足量治疗，待日流出量<300mL可予减量，使用期限不超过2周［8］。　　3.7　并发症处理　　　对真菌感染和伪膜性肠炎，若患者病情允许，应根据药物敏感试验等选用较窄谱抗生素。停用或调整抗生素，同时加用抗真菌药物。对伴有高热、腹痛、腹胀等中毒症状患者应用皮质类固醇减轻毒血症。健康人粪便悬液灌肠能恢复正常的肠道菌群。本组1例伪膜性肠炎患者经停用抗生素及应用灭滴灵后症状控制。十二指肠残端瘘其瘘出液为强碱性，久之易腐蚀

8、皮肤，应注意保护引流口皮肤，本组予氧化