十二指肠外瘘21例临床治疗处理研究

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1、十二指肠外瘘21例临床治疗处理研究【摘要】目的：探讨十二指肠外瘘的临床治疗方法和效果。方法：通过患者禁食、胃肠减压、控制感染、胆汁回输、维持水电解质平衡，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗。结果：通过多种治疗，临床处理困难，病死率在20％左右。结论：早期诊断、及时纠正内稳态失衡、控制感染、加强营养是全身治疗的基础。彻底引流，是提高肠瘘患者存活率的关键。【关键词】十二指肠；外瘘；控制感染；引流1概念十二指肠外瘘是一种十分常见的肠外瘘，多为上腹部手术和腹部外伤后并发症。由于十二指肠大部分深居腹膜后，又有胆管和胰管与之交汇，再加上病因不同，同样是十二指肠外瘘，表现形式与转归可有极大的

2、不同，有的极易治疗，有的并发症繁多，治疗复杂。临床处理困难，病死率在20％左右。2临床资料6资料来源于我山东省沂水县许家湖镇中心卫生院2005年12月―2010年12月，收治十二指肠外瘘21例，男16例，女5例；年龄19~76岁，平均年龄49.5岁。本组患者均经瘘管造影、胃肠造影、B超、CT或手术探查确诊。瘘口位于十二指肠残端5例，球部3例，水平部3例，降部8例，降部与水平部交界处2例。医源性肠瘘12例，外伤性损伤9例。其中合并胰腺损伤2例，肝脏破裂1例，脾脏破裂2例，横结肠损伤2例，失血性休克3例，四肢骨折3例。伤后24h内手术4例，超过24h手术3例。未手术患者禁食，持续胃肠减压，维持

3、水电解质平衡，营养支持，应用生长抑素，静脉滴注抗生素，有引流管者保持引流通畅，心电监护，严密观察病情变化。3治疗方法及结果患者突发上腹部或右上腹部持续性剧烈疼痛并牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、腹肌紧张、压痛、反跳痛、脉搏增快、外周血WBC计数10.0×109L-1。其中7例自腹腔引流管有胆汁样或浑浊淡黄色液体引出，引流量不减少反而增加。3例出现中毒症状和休克，9例出现不同程度的黄疸。本组患者禁食、胃肠减压、控制感染、胆汁回输、维持水电解质平衡，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗，7例（33.3%）非手术治疗获自愈；14例（66.7%）手术治疗，早期采用瘘口缝合加空肠

4、浆膜补片和大网膜覆盖处理，建立通畅的胃、十二指肠减压引流，空肠营养造口术，后期作单纯肠瘘修补术、肠袢浆肌瓣覆盖修补等术式。6本组21例中并发腹腔脓肿3例，反复腹腔内大出血1例，肠粘连、肠梗阻4例，急性重症胰腺炎2例，多器官功能不全综合征2例，切口感染3例。18例痊愈出院，死亡3例，其中2例死于感染性休克，1例死于MODS，病死率14.3％。4讨论4.1十二指肠外瘘早期诊断对有右中上腹部损伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。B超、CT示腹膜后血肿、积气、腹腔积液，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。文献报道，对胃十二指肠及胆道手术后2～5d出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张

5、，持续发热及白细胞升高，背部疼痛，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是经切口或腹腔引流见胆汁色引流液，出现全身感染中毒症状，应考虑十二指肠瘘。本组有2例死亡患者为复合伤，他院未能及时诊断转诊较晚所致。4.2控制感染6感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因，早期引流不畅是导致患者持续腹膜炎、高病死率的根本原因，感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。不管何种术式，十二指肠肠腔的有效减压及瘘口周围通畅引流非常重要。本组1例伤后3d出现中毒症状，术后死于感染性休克，教训深刻。4.3水电解质平衡和营养支持疾病早期，由于消化液的大量丢失，

6、加上感染致组织水肿、渗出，往往易导致水电解质失调，酸碱平衡紊乱和负氮平衡。每例患者均建立颈内深静脉插管通道，予全胃肠外营养（TPN），通过3L袋静滴；另外血浆及人血清蛋白交替输入，维持患者的营养支持，可使患者的胃肠道分泌液量减少，这样既可改善全身营养状况，又增强免疫力，促进瘘闭合。但长期TPN会带来代谢紊乱，导管感染，肠黏膜屏障损害及肝功能损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养，早期经鼻肠管或空肠营养管滴入，约72h给予能全力500～1000mL，根据患者耐受情况，调整滴注速度，缓慢24h维持或用泵注射，患者均能耐受。胆汁通过外瘘收集后，双

7、层过滤，回输到鼻空肠管或空肠造瘘管内。4.4生长抑素合理应用生长抑素与肠外营养同时应用，可降低肠瘘日流出量的80％～90％，促进肠外瘘的愈合。对日流出量300mL，应在先控制感染与应用营养支持的前提下再考虑应用生长抑素，早期给予足量治疗，待日流出量300mL可予减量，使用期限不超过2周。64.5并发症处理对真菌感染和伪膜性肠炎，若患者病情允许，应根据药物敏感试验等选用较窄谱抗生素。停用或调整抗生素，同时加用抗真菌药物。对