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时间:2017-10-06
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1、家庭病床病历记录时间: 年 月 日 健康档案号: 患者姓名: 性别: 年龄: 患者住址: 电话: 联系人姓名: 与患者关系: 联系电话: 建床时西医诊断:中医诊断:1、1、2、2、 家庭病床分型:治疗型□ 康复型□ 舒缓照顾型□主观资料(S):客观资料(O):综合评价(A):防治计划(P):责任医师签名: 年 月 日家庭病床查床记录(SOAP记录)
2、 年 月 日 主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史) 客观资料(O):(包括体格检查、辅助检查) 综合评价(A):(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后) 防治计划(P):(包括进一步
3、检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间) 其他需要说明: 与联系人沟通情况:家庭病床阶段小结患者建床日期: 小结日期:建床西医诊断:中医诊断:1、1、2、2、 建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他 护理干预:相关疾病的健康教育 次时间/次:20分钟□
4、 20-40分钟□ 小于20分钟□药物副作用及服药方法的讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度:清楚□ 不清楚□ 模糊□ 目前患者情况: 目前西医诊断:中医诊断:1、1、 2、2、 责任医师签名: 责任护士签名:年 月 日家庭病床撤床记录建床日期: 撤床日期: 共 天西医诊断:中医诊断:1、1、
5、 2、2、 治疗经过:转归:痊愈□ 好转□ 平稳□ 转院□ 死亡□撤床医嘱:责任医师签名: 年 月 日
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