家庭病床护理病历书写规范

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1、罗湖区家庭病床护理书写规范罗湖医院集团社管中心张培红2017年12月罗湖区家庭病床工作开展现状：2016年建床总数926张2017年建床总数1432张相关重要文件（国家级）2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。♦要求：内容与病历资料有机结合、相互统一、避免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。❖内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。❖2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床护理文书规范（专科篇)》的通知。相关重要文件（省级）《广东省家庭病床

2、病历书写规范》内容如下：（一）护理记录包括《家庭病床护理评估表》和《家庭病床护理记录单》。（二）首次家庭护理服务填写《家庭病床护理评估表》和书写《家庭病床护理记录单》，再次家庭护理服务书写《家庭病床护理记录单》。（三）《家庭病床护理评估表》的主要内容：基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、健康状况、健康认知和主要健康问题。（四）《家庭护理记录单的》主要内容：入户时间、出户时间和病情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考

3、《广东省病历书写规范》。相关重要文件（市级）2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关的内容如下：《家庭病床病历首页》《家庭病床服务前风险评估单》《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、《家庭病床肌肉注射治疗协议书》相关重要文件（市级

4、）2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。(2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估单，患者情况与评估结果一致。(3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、护理措施和效果等。相关重要文件（市级）2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》(4)入户及出户记录时间应具体到分钟。(5)实施特殊护

5、理技术前，要告知患者及家属，签名同意后方可操作并纪录。(6)根据患者的自觉症状、情绪、心理状况找出存在问题，制定居家护理计划、目标和护理措施。(7)患者病情变化和异常情况有报告、有处理、有记录。(8)健康指导及评价健康指导的效果（即观察到的、患者主诉、家属反映以及健康行为的建立）。相关重要文件（区级）2017年罗湖区社康年终质量评估标准内容如下：相关重要文件（医院集团）根据家庭病床病种统计数据，慢性伤口护理病人占类家庭病床总数的53%，参考罗湖医院集团相关文件精神，新增专科护理的内容如下：《罗湖医院集团家庭病床

6、护理会诊申请单》《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口评估单》《罗湖医院集团家庭病床慢性伤口护理单》最终启用的记录单如下：《家庭病床病历封面》《家庭病床服务前风险评估单》《家庭病床首次护理评估单》《家庭病床护理记录单（社区通用格式）》《家庭病床撤床护理记录单》《家庭病床化验报告粘贴单》《家庭病床护理会诊申请单》《家庭病床慢性伤口评估单》《家庭病床慢性伤口护理单》今天讲解的主要内容：家庭病床护理文书的作用临床护理文书管理基本原则及制度《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用格式）》、《家庭病床撤床护理记录单》

7、、《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《家庭病床化验报告粘贴单》、《家庭病床护理会诊申请单》、《家庭病床慢性伤口评估单》、《家庭病床慢性伤口护理单》具体书写要求。家庭病床护理文书的作用•1、反映家床患者病情发展和动态变化。•2、反映家床患者建床期间的医疗护理过程。•3、在医疗护理团队内部各成员之间传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。家庭护理文书的作用•4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。•5、提供医疗

8、护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印表的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。家庭病床护理文书管理的基本原则•1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养