合浦县城乡住院医疗救助申请审批表

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1、合浦县城乡住院医疗救助申请审批表申请时间：年月日单位：元户主姓名性别年龄家庭人口家庭类别家庭年收入身份证号码家庭住址医疗救助对象基本情况患者姓名性别年龄与户主关系患病病种身份证号码住院日期年月日至年月日患者农村信用社账号患者是否属城乡低保对象中的重度残疾人治疗医院住院医疗总费用发票张数自费金额符合新农合（医保）报销总费用新农合实报金额（医保统筹基金支付）符合救助自付医疗费用当年已救助次数当年医疗救助已救助金额救助起付线（由民政局填写）村（居）委会意见经办人签名：村（居）委会主任签名：年月日乡、镇人民政府审核意见经办人签名：领导签名

2、：年月日县民政局审批意见低保办初审意见：拟救助经办人：同意救助分管领导：年月日说明：家庭类别指五保、三无、城市低保、农村低保、城市低收入、农村低收入。2012年印制