二连浩特城乡医疗救助申请审批表

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1、编号：二连浩特市城乡医疗救助申请审批表_________社区居委会（嘎查）户主姓名家庭人口人员类别救助对象照片低保证号联系电话家庭住址是否参加医疗保险救助方式险种当年是否享受医疗救助（不含本次）当年累计救助金额（不含本次）救助对象姓名与户主关系当次支出医疗费用（元）城镇职工医疗保险报销金额（元）城镇居民基本医疗保险报销金额新型农村合作医疗保险报销金额自费金额医疗救助金额社区居委会意见：签字：盖章：年月日苏木嘎查意见：苏木签字：盖章：年月日嘎查签字：盖章：年月日民政局意见：签字：盖章：年月日注：1、人员类别指：城市低保、农村低保、农村五

2、保、城乡边缘人员。2、险种指：新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。3、此表为单次审批表，再次救助重新填写审批表。救助申请患病人姓名：诊疗过程：申请理由：申请人签字：相关证明材料1、最低生活保障证、身份证、户口本，（复印件各一份）。3、诊断证明（门诊需要提供公办医疗机构出具的诊断证明，住院需要提供病例原件，费用清单，如果经医疗保险机构报销后的二次报销，需要提供医疗保险机构证明、病历首页复印件）。3、诊疗票据（报销发票必须是原件，且必须是当年的日期，跨年度发票不能报销，必须是公办医疗机构出具的发票证明）。