枞阳县城乡医疗救助申请审批表

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1、枞阳县城乡医疗救助申请审批表户主姓名联系电话患者姓名身份证号码患病名称入住医院费用类型户口性质参保类型家庭人口受理单位乡（镇）村（居委会）申请日期批准日期枞阳县民政局印制诚信承诺书本人的申请书内容及提供的相关证明材料真实，愿意接受有关部门入户调查核实，如有隐瞒、伪造、虚报等行为，愿意接受相应处罚。患者签名：申请人签名：与患者关系：申请人证件号码：年月日枞阳县城乡医疗救助资金申请审批表患者姓名性别照片（1寸）开户行帐号人员类别城乡低保对象□农村五保户□城市“三无人员□困难的重点优抚对象□其他特殊困难对象□家庭

2、详细地址乡（镇）村（社居委）组号家庭成员情况姓名与户主关系身份证号码健康状况工作单位年纯收入以下由乡镇人民政府民政部门填写民政局审核情况入院时间出院时间住院总费用（元）扣除费用（元）余额（元）不可报费用医保或农合已报销资金其它补助资金合计当年已救助资金该患者年最高限额本次应救助资金（元）村委会（社区居委会）审查意见经核查，该患者符合枞阳县城乡医疗救助条件，建议给予救助。审查人签字：负责人签字：年月日（单位盖章）乡镇人民政府审核意见经初审，该患者符合枞阳县城乡医疗救助条件，现予申报。建议本次给予救助资金元。（

3、说明：）审查人签字：负责人签字：年月日（单位盖章）审查机关审批意见经审查，同意给予该患者补助城乡医疗救助资金元。审查人签字：负责人签字：年月日（单位盖章）枞阳县城乡医疗救助相关资料粘贴页申请人及其家庭相关资料包括：1、个人申请；2、出院小结、诊断证明原件；3、参加各种商业保险、基本医疗保险、补充医疗保险或新型农村合作医疗的报销凭证和偿付证明原件及发票复印件；4、患者、申请人身份证复印件，患者户口本，人员类型证件复印件；5、商业理赔证明，单位报销证明，社会帮困及其它补助证明；6、农村信用联社存折复印件。