莲花城乡医疗救助资金申请审批表

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1、莲花县城乡医疗救助资金申请审批表乡（镇）村（居）小组户主姓名性别年龄家庭人口贴像片家庭住址联系电话邮政编码患者姓名性别年龄患病种类对象类别（低保、五保、其他）保障证号所住医院住院时间医疗总费用元可报费用元医保报销费用元家庭成员情况姓名与户主关系性别年龄身体状况月收入情况身份证号码工作单位户主申请理由申请人签字：年月日村（居）委会调查意见经调查，该患者患病，医药费发票张，总金额为元。经月日张榜公布，无异议，符合医疗救助条件，同意上报。调查人签字：负责人签字：年月日（盖章）乡镇政府审核意见经调查，该患者患病，医药费发票张，总金额为元。经月日张榜公布，无异议，符合医

2、疗救助条件，同意上报。调查人签字：负责人签字：年月日（盖章）县民政局审批意见经审核，并张榜公布，符合医疗救助条件，同意按%的救助比例救助，最高限额为元，救助金额为元，请县医保局审核。调查人签字：负责人签字：年月日（盖章）县医保局医药费核定意见经审核，医疗（药）费用药目录的发票张，总金额为元，按照医疗救助标准，同意按%的救助比例予以救助，实得救助金元。调查人签字：负责人签字：年月日（盖章）备注：申请医疗救助需提供材料：①申请审批表一式三份，加盖村（居）委会及乡（镇）政府公章；②补偿结算单原件及复印件加盖直报单位公章和县医保局公章三份；③出院小结、慢性病救助复印慢

3、性病证三份；④低保证（五保证）原件及复印件三份，户主和患者身份证、户口薄复印件三份；⑤（农村）一卡通存折复印件一份，（城镇）农业银行存折复印件一份；⑥边缘户大病救助需提供书面申请一份。