一次性工伤医疗补助金审核表（样表）

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1、一次性工伤医疗补助金审核表（样表）申请单位××××联系人×××联系人电话×××伤者姓名××××性别×实足年龄××身份证号×××××认定编号××××事故时间××××受伤部位××××鉴定编号××××鉴定时间××××伤残等级××××用人单位支付一次性就业伤残补助金××元支付日期：×年×月×日解除、终止劳动关系日期×年×月×日工伤医疗补助金解除或者终止劳动关系时由基金支付的一次性工伤医疗补助金标准：（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/月：应支付补助金（大写）拾万千佰拾元角分；（小写）￥。终止工伤保险关系书面协议（重要声明）1、本人已经与用人单位解

2、除、终止劳动关系，用人单位已按工伤保险规定支付给我“一次性伤残就业补助金”；本人了解工伤保险及闽政[2011]80号文的规定，自愿申请领取，由工伤保险基金支付的“一次性工伤医疗补助金”，并同意终止工伤保险关系，之后本次工伤一概不再享受工伤保险待遇，特此声明。2、申请转入：①工伤职工银联卡号××××□②单位开户银行：××××账号：××××□工伤职工签名（指印）：××××年×月×日经办：年月日审核：年月日审批：年月日一次性工伤医疗补助金申请材料1、填写《一次性工伤医疗补助金申请表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复

3、印件；3、解除或终止劳动关系证明材料原件；4、用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书或劳动仲裁裁决（调解）书、人民法院判决（调解）书复印件及支付凭据复印件，；5、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件。