厦门工伤保险待遇审核表样表

《厦门工伤保险待遇审核表样表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：申请人×××性别×受伤时间×××相片(一吋彩照)身份证号××××××××××××受伤部位×××伤残等级××××鉴定时间×××医疗起止×××选择工伤保险待遇，申请转入账户：①医疗、康复费□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇×××□；属□内√项目申请转入，本单位开户银行××××账号××××；②医疗费、康复□，劳鉴费□，一次性伤残补助金□，辅助器具费□，停工留薪期待遇×××□；属□内√项目申请转入，工伤职工×××银联卡账号×××××××；医疗及康复费用医疗费（元）康复费（元）项目单位已付社保核定项目单位已

2、付社保核定门诊住院门诊住院药费药费治疗费治疗费检查费检查费床位费床位费手术费手术费诊察费诊察费鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计:共计:停工留薪期的待遇住院伙食补助费住院天数：伙食补助标准：；小计：元异地就医费用交通费往返交通费：等待期交通费：小计：元伙食补助天数：伙食补助标准：小计：元住宿费等待期间天数：住宿限额标准：小计：元3一次性伤残补助金一次性伤残补助金，按本人缴费工资元/月，给予个月，合计￥:元.本人缴费工资=(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元辅助器具辅助器具名称：金额：￥:保修时间及内容：工伤保险基金应支付各项待遇合计如下：金额(小写)￥：(大写):拾万仟佰拾元角分伤者意见（伤者

3、应核对表头各项待遇转入账户；并根据自身的情况，填写以下1-3项内容，签名及捺指印。）1．属轻伤事故且医疗终结后，无后遗症的，应让工伤职工在声明栏亲笔声明“本人自愿放弃劳动能力鉴定”的内容。声明栏：“”2.劳动能力鉴定情况或结论：3．申请将一次性伤残补助金和住院伙食补助费转入单位账户的，须工伤职工本人同意并签署意见：工伤职工（签名及指印）：××××年×月×日用人单位意见：×××（盖章）年月日经办：年月日审核：年月日审批：年月日轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行

4、支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工

5、程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；1

6、0、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；312、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人

7、员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。3