生命体征课件

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生命体征的评估与护理309医院靳静韩乐

1学习目标1、熟悉正常生命体征及生理性变化2、熟练掌握生命体征的异常观察和护理3、掌握促进呼吸功能的护理技术

2第一节体温的观察和护理一、体温生理二、体温异常的观察护理三、测量体温的技术体温的产生产热与散热体温调节正常体温影响体温的因素（一）体温过高（二）体温过低体温调节（一）体温计的种类（二）测量体温的方法（三）体温计的消毒

3（一）体温的产生体温（bodytemperature/coretemperature）：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高肝脏体核温度最高，温度在38℃左右；脑产热量较多，也接近38℃皮肤温度也称体表温度（shelltemperature），受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度一、体温生理

4（二）产热与散热1.产热方式机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程2.散热方式人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤传导（conduction）对流（convection）蒸发（evaporation）辐射（radiation）

5（三）体温调节(1)自主性体温调节(下丘脑体温调节中枢)(2)意识的行为调节

6（四）正常体温临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。

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9二、体温异常的观察护理（一）体温过高（二）体温过低1、发热的程度判断2、发热过程3、常见热型4、高热病人的护理1.定义2、分类3、临床表现4、护理

10（一）体温过高即发热（fever，pyrexia）：指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。标准：当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热原因：感染性与非感染性

11以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上最高耐受温度约为40.6～41.4℃，43℃时很少存活；直肠温度持续升高超过41℃可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4h可导致休克或严重并发症1.发热的程度判断

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15（二）体温过低1、定义体温在35℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者、休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药

162、分类轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）

173、临床表现皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷

184、护理（1）收集资料：一般情况体温过低的原因（2）去除病因，给予保暖措施：环境温度24℃左右为宜；新生儿置温箱中（3）密切观察病情：监测生命体征1次/小时，直到体温回复至正常且稳定（4）心理护理

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22（三）体温计的消毒1.用物准备常用消毒液1%过氧乙酸、75%酒精消毒液2.方法浸泡与酒精中，使用前取出手或离心机甩下水银（35℃以下）消毒纱布擦干

23第二节脉搏的观察和护理一、脉搏生理二、脉搏异常的观察（一）脉搏的产生（二）正常脉搏及其特性（一）脉率异常（二）脉律异常（三）脉搏的异常（四）测量脉搏的方法（五）异常脉搏护理

24（一）脉搏的产生当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterialpulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）一、脉搏生理

25（二）正常脉搏及其特性脉率（pulserate）正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分影响脉率的因素：（1）年龄（2）性别女性比男性稍快（3）体型身材高大者比同龄身材矮小者为低（4）其他因素进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快；休息、睡眠时较慢

262.脉律（pulserhythm）脉律是指脉搏的节律性（反映了左心室的收缩情况），正常脉律是搏动均匀，间隔时间相3.脉搏的强度（pulseforce）脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力有关，正常情况下每搏强弱相同

27（一）脉率异常速脉（tachycardia）成人超过100次/min常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次／分，儿童则增加15次／分2.缓脉（bradycardia）成人低于60次/min常见于颅内压增高、房室传导阻滞、运动员二、脉搏异常的观察

28（三）脉率的异常间歇脉（intermittentpulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。每次正常脉搏后漏一次搏动，称二联律（bigeminy），每两次正常脉搏后漏一次搏动称三联律(trigeminy)。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起心脏搏动提早出现脉搏短绌（pulsedeficit）：在单位时间内脉率少于心率。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动

29（四）测量脉搏的方法用物准备2.实施步骤手臂放舒适位置，腕部伸展→按压挠动脉计时30s乘2（异常时测1min）

30（五）异常脉搏的护理休息：给氧：备齐抗心率失常药观察病情和用药反应，指导按时服药健康教育：情绪稳定，戒烟酒，勿用力排便

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33（二）影响血压形成的因素心输出量心率外周阻力主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容积比值

34（三）正常血压正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压为60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）

35（四）影响血压变化的因素1.年龄和性别2.昼夜和睡眠清晨最低，黄昏最高3.体型高大、肥胖者血压较高4.体位站位血压>坐位血压>卧位血压5.环境寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降6.部位一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢7.其他因素情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高

36二、血压异常的观察护理（一）异常血压的观察1.高血压（hypertension）收缩压≥160mmHg（21.3kPa）舒张压≥95mmHg（12.7kPa）2.临界高血压血压值在正常和高血压之间收缩压在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）舒张压在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)3.低血压（hypotension）休克、大量失血、心肌梗死收缩压低于90mmHg(12.0kPa)舒张压低于60mmHg(8.0kPa)4.脉压差的变化脉压差增大主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢脉压差减小主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭

37（二）血压异常患者的护理1监测血压变化：定时、定部位、定体位、定血压计2观察病情：3休息：4情绪：5饮食：易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维、低盐、清淡6健康教育：

38三、测量血压的方法（一）评估（二）准备：

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40（三）方法：暴露一侧上臂（使肱动脉与心脏同一水平）→打开血压计、开水银槽→绑袖带（袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧能放入一指）→戴听诊器→置胸件于肱动脉搏动点，手固定→打气→放气、测量→放余气→松袖带→关水银槽→整理血压计（四）注意事项血压计“0”点应和肱动脉，心脏处于同一水平线

41第四节呼吸的观察与护理

421呼吸过程外呼吸（externalrespiration）也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气肺通气：通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换肺换气：肺泡与血液之间的气体交换内呼吸（internalrespiration）：组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换

432.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，是一种负反馈调节机制（2）呼吸肌本体感受性反射生理意义是随着呼吸肌负荷的增加，呼吸运动也相应地增强（3）防御性呼吸反射包括咳嗽反射和喷嚏反射（保护性反射）

443.化学性调节当血液中二氧化碳分压PaCO2升高,[H+]升高，动脉血氧分压PaO2降低时，刺激化学感受器，从而作用于呼吸中枢，引起呼吸的加深加快（二）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主

45二、呼吸异常的观察护理（一）呼吸异常的观察1.频率异常（1）呼吸增快（tachypnea）超过24次/min见于发热、疼痛、缺氧、甲亢（2）呼吸减慢（bradypnea）低于10次/min见于颅内压增高、安眠药中毒2.节律异常（1）潮式呼吸陈-施呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（2）间断呼吸毕奥呼吸（Biotsrespiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现

463.深度异常（1）深度呼吸库斯莫氏呼吸（Kussmaul’srespiration）是一种深而规则的大呼吸糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒（2）浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病（肺炎、胸膜炎、胁骨骨折）、濒死

474.呼吸音响的异常（1）蝉鸣样（strident）呼吸喉头水肿、痉挛、喉头异物（2）鼾声（stertorous）呼吸昏迷病人

485.呼吸困难（dyspnea）（1）吸气性呼吸困难特点是吸气显著困难、吸气时间延长，出现三凹征，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿（2）呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间延长。见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿（3）混合性呼吸困难特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸

49（二）呼吸异常的护理1、评估患者目前的健康状况，如有无咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、呼吸困难及胸痛2、适当的休息与活动3、保持一定的营养与水分指导患者进餐不宜过饱避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸4、保证氧气供给5、心理社会支持6、健康教育

50三、促进呼吸功能的有效措施：清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅1.叩击与震颤方法　　①病人取坐位或侧卧位　　②护士拍打时，手固定成背隆掌空的杯状，五指并拢，自下而上，由外向内地轻叩　　③拍打的同时，鼓励病人自行咳痰禁忌　　①不可在裸露的皮肤上拍打，使病人感到疼痛　　②不可拍打病人肋骨上下、脊柱、乳房等处，以免造成软组织损伤

512.体位引流患肺处于高位，引流的支气管开口向下3.有效咳嗽坐位或半坐位→屈膝，双手或枕头支托胸腹部→深吸气后屏3秒→胸腹肌收缩，用力做爆破性咳嗽4.湿化和雾化5.吸痰吸痰法是指用吸痰管经口、鼻、气管将呼吸道的分泌物或误吸的呕吐物吸出

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